瑞芬太尼在臨床麻醉中的應(yīng)用

譚春娜

【中圖分類號】R197 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2019）02-0012-01

1 瑞芬太尼的藥理作用

瑞芬太尼（remifentanil，REM）屬于新型短效麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，屬于μ阿片受體激動劑類藥物。人體使用瑞芬太尼后呈現(xiàn)劑量依賴性特點，但是隨著劑量的增加會發(fā)生封頂效應(yīng)，該藥物對于人體肝腎功能的影響非常細(xì)微。瑞芬太尼具有獨(dú)特的化學(xué)結(jié)構(gòu)，其分子結(jié)構(gòu)中含有大量酯鍵，可被組織和血漿中廣泛存在的非特性酯酶作用，發(fā)生迅速水解，其水解主要代謝產(chǎn)物可經(jīng)由腎臟排出體外，其代謝消除率對于肝腎功能無依賴性。不論瑞芬太尼的持續(xù)注射用藥時間，只要停止注射瑞芬提阿尼，只需要3至5分鐘左右血液中瑞芬太尼的溶度即可下降一半，瑞芬太尼和血液中血漿蛋白的結(jié)合率為70.0%，只需在手術(shù)后逐漸停止用藥或者提前終止用藥即可。

瑞芬太尼的代謝機(jī)制非常獨(dú)特，在瑞芬太尼N-酰基端存在酯鍵，可在肝臟外被組織和血液中大量存在的非特異性酯酶發(fā)生持續(xù)水解作用，瑞芬太尼在機(jī)體內(nèi)被快速消除的途徑是通過清除而非分解。瑞芬太尼可通過血腦屏障，作用于人體后最快只需1分鐘即可達(dá)到血-腦平衡，其藥效維持時間段，需要持續(xù)性注射用藥，和芬太尼類似物藥物性質(zhì)差異極大。瑞芬太尼和吸入性麻醉劑藥物、催眠藥具有藥物協(xié)同作用。瑞芬太尼會與納洛酮發(fā)生拮抗作用，此外，瑞芬太尼對于中樞呼吸神經(jīng)具有抑制作用，會導(dǎo)致呼吸過程受到抑制，引發(fā)心動過緩癥狀。鑒于瑞芬太尼獨(dú)特的藥代動力學(xué)特點，與肌肉注射相比，靜脈滴注輸注速度更加易于控制，可達(dá)到預(yù)設(shè)血藥濃度。

2 瑞芬太尼的藥理特點

瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛作用和芬太尼類似，但是要強(qiáng)與芬太尼，瑞芬太尼藥物作用于人體后達(dá)到血-腦平衡時間僅需要1分鐘左右。停止用藥后只需要5至10分鐘即可藥效即可消失。瑞芬太尼具有獨(dú)特的非特異性酯酶代謝路徑，手術(shù)過程中可以根據(jù)所需要的麻醉深度與麻醉面進(jìn)行精確調(diào)整藥劑用量。肝腎損傷受到患者不需要額外調(diào)整藥劑使用量，瑞芬太尼藥效對于肝腎功能無依賴，同時也不會損傷肝腎功能。瑞芬太尼的藥理特點決定其藥效見效快，作用消失也快，采取靜脈給藥方式的可控性極強(qiáng)，患者術(shù)后恢復(fù)受到影響較小，因此可廣泛應(yīng)用于臨床麻醉領(lǐng)域。

3 瑞芬太尼的臨床應(yīng)用

3.1產(chǎn)科麻醉和鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

瑞芬太尼可應(yīng)用于妊娠過程中麻醉，研究指出，瑞芬太尼對于胎兒手術(shù)的麻醉安全系數(shù)最高，使用瑞芬太尼可促使孕婦保持良好鎮(zhèn)靜效果，用藥后胎兒不動。胎兒鏡檢查過程中應(yīng)用瑞芬太尼藥物輔助硬膜外阻滯，母親的呼吸作用受影響較小，胎盤血液灌注受影響極低，可有效保障母嬰健康。瑞芬太尼可應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)中麻醉，使用瑞芬太尼進(jìn)行全麻剖宮產(chǎn)時，保持0.5μg/kg麻醉誘導(dǎo)劑量，維持0.2μg/（kg·min）輸注速度，聯(lián)用丙泊酚藥物，對于母親全麻剖宮產(chǎn)手術(shù)收到的應(yīng)激性反應(yīng)具有降低作用，能夠有效維持血流動力學(xué)處于穩(wěn)定狀態(tài)。當(dāng)用藥后新生兒方發(fā)生呼吸抑制后，僅需使用氧氣面罩即可緩解胎兒呼吸抑制癥狀。瑞芬太尼還可應(yīng)用于產(chǎn)科鎮(zhèn)痛，眾多臨床研究結(jié)果表明，使用自控靜脈鎮(zhèn)痛方式（PCIA）應(yīng)用瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于 一氧化二氮（笑氣）。

3.2 瑞芬太尼在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用

神經(jīng)外科麻醉手術(shù)中理想的麻醉藥物需要具有藥物起效時間快、誘導(dǎo)過程中患者心率、呼吸受影響較小、不影響顱內(nèi)壓力以及患者手術(shù)結(jié)束后蘇醒快和蘇醒質(zhì)量高。根據(jù)大量臨床研究表明，神經(jīng)外科手術(shù)中采取瑞芬太尼藥物的應(yīng)用效果較好，瑞芬太尼應(yīng)用于手術(shù)后，起效快，藥物作用時間短，不會隨著藥物用量的增加發(fā)生蓄積作用，患者結(jié)束手術(shù)后，蘇醒所用時間較短，同時認(rèn)知功能受影響程度較低，上述優(yōu)點可以精確控制麻醉面和麻醉深度，可以更好地滿足神經(jīng)外科手術(shù)的需求。

在神經(jīng)外科手術(shù)前麻醉誘導(dǎo)階段，使用瑞芬太尼藥物能夠有效降低醫(yī)源性應(yīng)激反應(yīng)。在手術(shù)過程中使用丙泊酚和瑞芬太尼藥物組合進(jìn)行維持性麻醉，能夠起到起到較好的麻醉作用，是目前神經(jīng)外科手術(shù)中最具有應(yīng)用前景的維持麻醉藥物組合。根據(jù)神經(jīng)外科手術(shù)后蘇醒階段研究結(jié)果，使用丙泊酚和瑞芬太尼進(jìn)行維持性麻醉可以極大程度上縮短拔管時間，同時減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物嗎啡總用量。由于瑞芬太尼在停藥后藥效消失時間非常短，同時具備良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，及時大量連續(xù)使用對于患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量也不會造成不良影響，因此在神經(jīng)外科手術(shù)中應(yīng)用瑞芬太尼進(jìn)行麻醉的適用性非常高。

瑞芬太尼可應(yīng)用于開顱手術(shù)術(shù)中喚醒，當(dāng)前國內(nèi)外對于開顱手術(shù)術(shù)中喚醒的研究重視程度較高。例如在進(jìn)行顱腦腫瘤手術(shù)切除過程中，為確保切除腫瘤時最大限度保護(hù)大腦功能區(qū)，避免手術(shù)切除的醫(yī)源性損傷影響大腦功能，降低患者術(shù)后后遺癥風(fēng)險，要求麻醉醫(yī)師具備高超的麻醉技術(shù)，能夠在手術(shù)不同階段調(diào)整麻醉劑用量，已適應(yīng)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜要求。由于瑞芬太尼藥物見效快、鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，同時連續(xù)用藥無蓄積反應(yīng)，術(shù)中麻醉師可通過降低瑞芬太尼用藥量以及托下頜操作，即可快速就診患者呼吸抑制癥狀，表明采用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚的維持性麻醉藥物組合用于神經(jīng)外科術(shù)中喚醒開顱手術(shù)的適用性較高，術(shù)中麻醉安全系數(shù)更高，可以有效滿足開顱手術(shù)術(shù)中喚醒的買醉需要，在臨床中具備非常大的應(yīng)用價值。

3.3瑞芬太尼在老年人麻醉中的應(yīng)用

瑞芬太尼應(yīng)用于外科手術(shù)后，結(jié)束手術(shù)后患者蘇醒較快，同時患者神經(jīng)功能完全恢復(fù)所用時間較短，對于患者認(rèn)知功能影響較小，患者術(shù)后發(fā)生麻醉后遺癥風(fēng)險極低。經(jīng)過神經(jīng)認(rèn)定功能的是，使用瑞芬太尼進(jìn)行手術(shù)麻醉的患者，術(shù)后不僅蘇醒快，同時神經(jīng)認(rèn)知測試結(jié)果更好，表明瑞芬太尼可應(yīng)用于門診手術(shù)，適合門診手術(shù)患者的特點，手術(shù)結(jié)束后對于患者生活影響較小，患者可以快速恢復(fù)正常生活秩序。瑞芬太尼的藥物特點決定其在老年患者手術(shù)中適用性較好，老年患者由于體質(zhì)下降，對于麻醉劑藥物的耐受性降低，手術(shù)后發(fā)生麻醉認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險較高，采用瑞芬太尼進(jìn)行麻醉對于患者術(shù)后恢復(fù)具有積極意義。