慢性心力衰竭治療的新理念

肖萍

【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2019）02-0022-02

1 對慢性心力衰竭（chromeheart failure，CHF）的新認識

既往醫學觀點認為，慢性心力衰竭是一個不可逆的病理學改變過程，慢性心力衰竭屬于常見的臨床綜合征，多數患者為器質性心臟病最終結局，患者患病后心肌將會受損，發生心肌梗死風險非常高，發生彌漫性炎癥以及血流動力負荷過重都會導致心肌發生心室重塑，最終引發心室結構和心臟功能病變，這是導致慢性心力衰竭的病理學基礎。慢性心力衰竭患者隨著病情的加重，心室舒張末壓將會劇烈升高、心臟排出量將會大幅下降，血流動力學負荷急劇上升，在此階段中，由于心肌重塑，導致心肌細胞外部的基質膠原在數量和性質上均發生重大病變。隨著醫學發展，最新的分子生物學觀點中認為，心肌重構是導致心理衰竭的病理學基礎，起病變主要特點有：（1）心力衰竭從代償性走向失代償的轉折點在于心肌細胞發生大量凋亡；（2）心肌細胞發生收縮力異常下降，存活周期縮短；（3）由于心肌細胞發生的過度纖維化，將會導致細胞外機制發生降解增加，通過神經內分泌抑制劑藥物治療，可以緩解或者逆轉心力衰竭病理性過程。因而綜合分析最新的醫療觀點可知，傳統醫學觀點中有關于慢性心力衰竭疾病的不可逆定律被打破，心臟功能和結構的內源性缺陷才是導致慢性心力衰竭的病變生物學基礎。針對慢性心力衰竭的最新生物學基礎，針對慢性心力衰竭患者治療，需要從短期血流動力學抑制病變發展模式轉變為長期修復病變用藥治療模式在生物學只來治療方面心力衰竭治療已經邁入新紀元。

2 藥物治療的新組合

針對傳統醫學理論中對于慢性心力衰竭患者的治療方案，主要采取強化心臟功能藥物、利尿藥物和血管擴張藥物，根據最新的慢性心力衰竭治療新理念，需要從心肌修復角度制定治療用藥方案。主要使用的藥物有：（1）利尿劑，和其他藥物相比，慢性心力衰竭患者一旦發生心力衰竭癥狀，只有采取控制液體潴留藥物才能起到快速緩解患者病癥的作用。不管慢性心力衰竭患者臨床癥狀，患者都必須使用利尿劑，只有使用利尿劑進行治療才能消除液體潴留，因此合理應用利尿劑應作為心肌修復首要治療用藥；（2）強心劑，以常用的強心劑藥物地高辛為例，針對有快速心室房顫患者，結合使用β-受體阻滯劑藥物可以起到有效控制心率的作用，推薦與地高辛藥物聯用。強心劑藥物的治療作用在于強化心臟功能，用以改善患者臨床病癥；（3）血管擴張劑，在應用心肌修復理念進行治療過程中，由于接受神經內分泌激活后，導致心力衰竭惡化將會增加臨床只是率，因此需要慎用血管擴張劑藥物。只有在慢性心力衰竭患者合并心絞痛以及高血壓疾病的前提下，使用血管擴張劑可以取得較好的治療效果。在此基礎之上，加入洋地黃藥物可對心肌細胞起到較好的保護作用，對于臨床療效提升具有積極意義；（4）血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI），在使用利尿劑作為治療藥物的基礎上，無論在聯用或者不使用地高辛強心劑藥物的情況下，都能夠取得較好的臨床治療效果，對于患者臨床癥狀改善具有較好的應用效果。ACEI藥物在延緩心室向外擴大效果較好，可以有效延緩心室重塑，針對無癥狀的心力衰竭患者也能起到較好的治療作用。ACEI藥物應用于治療輕度或者中度慢性心力衰竭患者，均能取得良好的治療效果，降低患者臨床病死率。在一般情況下，除非患者有用藥禁忌癥，所有患者均能夠無限期應用；（5）β-受體阻滯劑藥物，研究發現長期使用β-受體阻滯劑藥物，可以改善心肌細胞功能，起到提升左室射血分數的臨床療效。傳統理論認為β-受體阻滯劑藥物負性肌力較強，因此在慢性心力衰竭患者治療方案中禁用β-受體阻滯劑藥物。最新心肌細胞修復方案研究發現，雖短短期使用β-受體阻滯劑藥物會導致心功能受到抑制，具體表現為左室射血分數下降，但是在接受β-受體阻滯劑藥物藥物治療三個月之后，屆時左室射血分數將會大幅提升。β-受體阻滯劑藥理作用被認為與心肌功能生物效應有關，對于治療時間有依賴性。根據人體臨床研究與動物研究，內源性心肌細胞收縮功增強的情況下，心功能將會得到明顯改善。在使用β-受體阻滯劑藥物治療時，需告知患者時間依賴事實，有服藥禁忌癥以及不能耐受藥物的患者不能使用該藥物治療。由于使用該藥物治療后副作用發生于治療早期，因此對于長期用藥影響不大。需要特別指出，搶救急性心力衰竭患者以及難治性心力衰竭患者，需要禁用β-受體阻滯劑藥物。（6）他汀類藥物，近來他汀類藥物由于能夠改善心肌重構，對于全身炎癥具有較好的控制作用，用藥治療后血管內皮功能也能得到有效改善，因此在臨床上關注度較高，與β-受體阻滯劑藥物聯用時，可有效降低患者臨床病死率風險；（7）鈣離子拮抗劑藥物，該藥物針對合并心絞痛以高血壓疾病的患者，臨床治療效果較好，首選鈣離子拮抗劑藥物為氨氯地平。

3 慢性心力衰竭患者的經皮冠狀動脈介入（PTCA）

使用血管重建對于缺血性但仍有存活跡象的心肌細胞具有較好的治療作用，可以提升心臟泵血能力，增加心室排出量，促使其恢復心肌收縮功能。接受血管重建治療后需要一段時間進行恢復，通常需要3至14個月的時間，在此期間，患者需要連續服藥以保護心肌細胞。使用PTCA進行血管重建治療后，可取得較好的治療效果，針對左室心功能不全患者，其手術危險性較低，患者接受治療后生存期較長。

4 干細胞治療的展望

針對心肌細胞修復，特別是冠狀動脈血管血運重建，抑制神經內分泌屬于治療慢性心力衰竭的關鍵，因此可將干細胞治療作為無其他治療方案選擇患者。可以預見，隨著外源性基因工程技術的發展，干細胞治療將在慢性心力衰竭治療領域大放異彩，屆時釋慢性心力衰竭患者臨床治療將有更多選擇。