婦科微創手術適應癥及方法選擇爭議

謝艷

【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2019）02-0044-02

微創外科學是新興的治療技術，微創是指在診療過程中減少創傷，其不等于無創，目的是降低并發癥率，促進疾病康復。微創手術是微創外科學的高科技產物，其有效結合于臨床醫學，能夠以最小創傷實現最佳療效。其具有明顯的治療優勢：組織創傷性極小，能夠防止累及周邊組織，保護器官功能；手術時間極短，成本低，康復快。是超聲介入治療、內窺鏡治療和放射介入治療等常用術式，應用率較高。

1 手術途徑

微創手術的適應癥根據疾病類型、程度和個人情況而所有不同，手術途徑根據醫生經驗和操作性確定。若醫生富有經驗，且病情允許，則應該評估入徑操作性，其入徑方法為經內鏡、經陰道和經腹。如附件手術，可進行腹腔鏡和開腹手術治療，首選為腹腔鏡手術。但是子宮手術就可以選擇以上3種入徑方式，其各有優劣。

1.1 經腹子宮切除術（簡稱TAH）

TAH的發展歷史已有150余年，是婦科醫生的熟練術式，具有統一且規范的操作步驟，優勢明顯：①能夠充分暴露術野，操作極為方便，對于韌帶、創面和血管的處理很細致，能夠快速止血。②技術難度低，能夠在短期內完成對醫生的培訓，不適用特殊器械，能夠在基層醫院大力推廣。③手術適應癥多，可用于子宮肌瘤、卵巢腫瘤和盆腔粘連等疾病治療。同時可用于產科中的胎盤植入、胎盤早剝等情況。④費用低，患者的認可度高。該術式根據子宮大小確定切口大小，以下腹部橫向或縱向切口為主，其中，惡性腫瘤或盆腔粘連者可選擇縱向切口；子宮大小正常或肥胖者可選擇橫向切口。其是基礎術式，婦產科醫生必須掌握這種手術技巧。但是從微創角度而言，其腹壁的切口偏大，具有較高感染率，瘢痕大，對盆腔具有干擾性，甚至會導致腸梗阻或盆腔感染，所以術后安全性低，恢復慢，逐漸被新術式取代。

1.2 腹腔鏡子宮切除術（簡稱LH）

該術式是在腹腔鏡下進行子宮切除，包括腹腔鏡輔助下進行陰式子宮切除（簡稱LAVH）；腹腔鏡下進行次全子宮切除（簡稱LASH）；腹腔鏡下進行完全子宮切除（簡稱TLH）和腹腔鏡下進行筋膜內子宮切除（簡稱LISH）。以上術式的適應癥不同，操作步驟也不同，需要根據醫生技能和患者情況進行選擇。LH較TAH的手術創傷小，可充分暴露盆腔與腹腔，使腹部切口變小，不對盆腔造成干擾，所以恢復快。腹腔鏡具有放大效果，可檢出微小病變，全面探查盆腔，漏診率低，但其具有局限性：①器械傳導會導致觸感較弱，使腫瘤明顯遺漏，且在粘連分離時會出現臟器損傷。②器械操作的靈活性差，無法迅速止血，在進行殘端峰扎時可能因為熟練度低而發現損傷。③腹腔鏡中的切斜多為能量器械，會導致電熱損傷。④部分操作與人體工程學不符，易使術者出現疲勞感，操作時間偏長還會導致腰椎或頸椎勞損。⑤手術需要全身麻醉，氣腹可影響盆腔功能，形成氣栓，使微創手術的創傷性提高。此外，其對器械的依賴性極強，要求醫師具有較高技能，而醫師技術會直接決定手術安全，費用較高，具有局限性。

1.3 經陰道子宮切除術（簡稱TVH）

該術式最早被用于子宮脫垂，在器械的改進下，操作技術也明顯提高，所以應用更廣泛。TVH是腹膜外手術，不會對腹腔內的臟器造成干擾，腸梗阻率較低。并能防止因腹部切口導致感染或疝氣等并發癥。切口極小，不會出現瘢痕，美觀度理想。患者可于術后進行下床活動，使腸功能盡快恢復，恢復患者的正常進食。其不對肺功能造成嚴重影響，且感染率低，手術費用少，抗生素的使用時間短，所以總治療費用偏少。其創傷小，手術時間較短，所以麻醉深度錢，時間短，可用于內科合并癥或是老年患者。其局限性為：術野小，骨盆會限制手術操作，若患者伴有盆腔粘連或是子宮體積大，則不適用該術式。其可用于孕12周以上的子宮切除術，但是對手術技巧的要求高。子宮性狀、患者肥胖度、骨盆寬度和陰道直徑等是選擇該術式的主要因素，在手術期間應隨時做好開腹準備，保證治療效果。

1.4 術式選擇的原則

子宮切除在術式選擇上堅持經陰道-腹腔鏡-開腹的手術順序，若患者的各方面條件符合TVH手術指征，則應該選擇該術式。但以上三種術式的操作方法完全不同，需要在選擇時充分考慮患者與醫生因素。患者的生育要求、年齡、對手術的認知度和腫瘤性質與大小等因素，與醫生的操作水平、醫療條件和手術器械技能等因素是手術成功的關鍵。為此，應明確手術適應癥，實現個體化治療。

2 用于介入治療的現狀

2.1 放射介入

子宮動脈可為子宮肌瘤提供血量，使其形成供血血管網，導致兩側的子宮動脈發生栓塞表現，使肌瘤內部的平滑肌細胞嚴重壞死。子宮動脈栓塞術（簡稱UAE）是以上病理表現的主要療法，其作為替代療法具有創傷性小、便利性高、止血快和耐受度高等優勢，并能保留子宮組織，縮短住院時間。有數據顯示：UAE術后6個月，患者的肌瘤體積能夠縮小50%，臨床癥狀的改善率高于80%。該術式的適應癥是子宮肌瘤內部存在血供，有血流才能接受UAE。其禁忌癥是闊韌帶肌瘤、漿膜下肌瘤和肌瘤變性等不具有豐富血運的瘤體，或惡性病變者。其療效取決于肌瘤血運、位置和具體大小，受插管深度和栓塞程度影響。UAE治療后可能會導致惡心嘔吐和腹痛等并發癥，甚至會引發子宮積膿或肌瘤感染，主要原因是手術會損傷子宮內膜與卵巢部位的血運，使卵巢功能出現損傷。目前，該術式對卵巢功能的影響并無有效解決方法，所以有生育要求者不宜接受該術式。

2.2 超聲介入

子宮肌瘤的新型術式應在核磁成像（簡稱MRI）介導下，實施聚焦超聲手術（簡稱FUS）治療。其適應癥是完成生育；未絕經；肌瘤直徑在4-9厘米；肌瘤在黏膜下的深度最大不宜超過12厘米；經MRI檢查可清晰顯示肌瘤。有數據顯示：該術式的癥狀緩解率可達80%，但也存在發熱、胃腸道反應或出血等癥狀。

總之，微創婦科手術的發展歷史悠久，很多微創術式已經成為臨床診療的常用手段，且技術更佳成熟，新術式也不斷涌現。內鏡技術是現階段應用率最高的診療方法，陰式手術在不斷優化和完善中，也得到廣泛應用。而放射介入與超聲介入等治療方法的技術性更強，需要在科學技術的發展下，進一步創新。微創婦科已經開始引進機器人技術，可由醫生進行操作，完成手術治療，因此，其勢必會發展為極微創和無創技術。