肝腎綜合征的臨床特點及診斷標準是什么？

羅小琴

【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2019）02-0066-02

肝腎綜合征，英文簡稱HRS，指的是患有嚴重肝病患者，在患病期間出現了FARF（功能性急性腎功能衰竭）情況，屬于一種進行性、功能性腎損害疾病，以重癥肝功能障礙、門靜脈高壓者為主要發病人群，會有腎功能障礙、內源血管異常、動脈循障礙等特征，在所有慢性重癥肝炎疾病中，HRS為最常見的并發癥之一，患者會有高肌酐、高血尿素、少尿等典型癥狀出現。本文將對HRS的臨床特點、診斷標準情況加以闡述，以加深人們對該疾病的了解與認知：

1 HRS疾病的臨床特點是什么？

在臨床研究中，絕大多數都將HRS作限定解釋，只要提到HRS便是指因重癥竇性門脈高壓、進展性肝功能衰竭而引起的腎功能衰竭癥狀，減少了腎血管收縮腎小球率過率（GFR），同時還會伴有水潴留、鈉潴留等嚴重病癥。對于患肝硬化疾病患者而言，其機體會出現循環系統異常情況，表現為降低循環系統血管阻力、提升血漿容量等，且會有正常動脈壓高搏出量跡象，當疾病不斷發展、進展，出現水潴留、鈉潴留癥狀時，便會導致動脈循環異常，有動脈壓下降傾向。HRS能夠對同一血流動力學方式進行顯示，但患者會有明顯的動脈壓降低發生，一旦其動脈循環受損，便會出現代償檢查——失代償過程產生，最終形成HRS。

在一項調查中，用多普勒超聲影像學對HRS、肝硬化患者進行檢查，結果均出現了股動脈、支氣管動脈減少情況，說明這兩種疾病患者的動脈血管收縮并不單被腎循環所限制，除此之外也可間接說明，患有肝硬化疾病，會使舒張動脈血管、周圍血管阻力反應減少，內循環血管床為最根本原因。

對肝硬化患者而言，其HRS的發展類型主要分為兩種情況，部分患者的GFR會在短時間內呈進行性減低狀態，其SCr（血清肌酐）、BUN（血尿素氮）水平會明顯升高，并伴有低鈉血癥、高血鉀癥、少尿癥狀，在治療預后效果上也極差，此類患者易出現胃腸大出血、急性酒精性肝炎、細菌性感染等嚴重并發癥，最終加劇腎功能的衰竭程度；部分患者的GFR則呈現出穩定性減低狀態，SCr、BUN水平中度升高，時間會持續數周甚至數月，相較進行性減低患者，其存活期限更長，但在此之后，患者的腎功能仍會在短時間內受損。這兩類患者的內源性血管收縮、動脈循環系統活性十分相似，說明二者等的病例發生機制有一致性。

2 HRS疾病的診斷標準是什么？

最早期，臨床上將HRS分成了1型、2型，并將因急性衰竭引起的多臟器功能損傷包含在其中，具有較高的臨床診斷標準，例如，1型HRS的早期診斷標準是：患者的SCr水平會在2周時間內超出原水平的2倍，即>221?mol/L，或者是在24h內其SCr清除匯率下降了50%，即<20ml/min，且患者會同時伴有腎衰竭、低鈉血癥的病癥；2型HRS早期診斷標準為：患者的SCr水平在133～226?mol/L之間（或者是SCr的清除率<40%）。上述診斷標準能夠對患有肝疾病患者的兩種腎功能衰竭情況加以明確區分，但也有一定的局限性，未能將其腎臟損傷的具體原因進行區分、SCr水平亦較高。所以在1996年，IAC提出來HRS新診斷標準，讓SCr水平有所降低，并將其他腎臟器質性疾病排除。

HRS診斷標準的變遷與發展：

在1996年，IAC發布的HRS診斷標準內容如下：患有急性、慢性肝臟性疾病，同時伴有門靜脈高壓、肝衰竭病癥；未出現尿崩癥、胃腸道大量丟液的癥狀；經超聲檢查顯示，患者無腎臟實質性病變，其尿蛋白水平<500mg/dl；SCr水平應>1.5mg/dl；停止對利尿劑的使用，并實施1.5l鹽水擴容，患者的腎功能仍未得到改善，其SCr清除率>40ml/min，或者是SCr水平<1.5mg/dl。

在2007年，IAC發布的HRS診斷標準內容為：患者在近期無腎臟毒性藥物使用史；未出現休克癥狀；具有肝硬化腹水癥狀；白蛋白擴容，時間應≥2d，最大時使用劑量不超過100g，同時停止對利尿劑的使用，完成上述操作患者的腎功能仍未有改善，其SCr水平<1.5mg/dl；SCr的水平應>1.5mg/dl；患者無腎實質病變，尿紅細胞表現為<50/高倍鏡視野、尿蛋白水平<500mg/dl。

在2015年，IAC發布的HRS診斷標準顯示：患重期間患者無休克癥狀；經超聲檢查結果顯示，患者未發生腎實質病變，尿紅細胞顯示為<50/高倍鏡視野、尿蛋白水平<500mg/dl；伴有肝硬化腹水；患者臨床表現同急性腎損傷的定義相符；近期未使用過氨基糖、非甾體抗炎、對比增強劑或苷類抗生素等具有腎臟毒性藥物；經白蛋白擴容（持續操作2d），最大劑量不超過100g，并停止對利尿劑的使用，患者的腎功能仍未有改善。

由上述標準可以看出，1996年IAC發病的HRS診斷標準的排除性質較強，在確診前，需將因器質性急性（或慢性）腎衰竭引起的腎功能改變、血流量不足引起的腎前性氮質血癥、尿路梗阻病癥排除在外。有臨床研究顯示，在肝硬化合并自發性腹膜炎患者中，約有三分之一的患者會在病程發展過程中出現腎臟損傷，而經第三代頭孢菌素藥物治療后，這其中又有約三分之一的患者可逆轉，所以對于肝硬化合并腎功能損傷患者而言，應將明確細菌感染者排除。 HRS在臨床表現上，未有明顯的甚腎小管、腎小球損傷，通常情況下亦無蛋白尿，一旦有蛋白尿情況出現需高度警惕，可能會因腎臟本身原因而導致腎衰竭的發生。1996年的診斷標準能夠經對SCr水平的降低診斷出1型患者，并會將可逆性腎功能不全患者排除，這是該診斷的優勢，但是，這種標準只以SCr水平作為依靠，很難將HRS具體病情加以反應，在SCr清除率的檢測方面，情況也較為復雜，難以對腎功能檢測準確性進行保證。針對1996年診斷標準的不足，2007年IAC對提出的新診斷標準進行優化，棄用了SCr清除率、去除了次要標準，并將生理鹽水換成人血白蛋白進行血容量擴容。雖然使標準更加簡化，但很難對肝硬化疾病發展為HRS及時發現。經臨床不斷實踐檢驗，2015年IAC再次對HRS診斷標準進行修改，此次標準能夠幫助HRS患者予以早期臨床治療，有利于療效的提升。