基于家庭支持的2型糖尿病綜合管理效果分析

姚裕忠 吳文怡 邵慧

【摘? 要】目的：探討基于家庭醫生團隊管理的2型糖尿病家庭支持路徑與效果評價方法。方法：選取150名糖尿病患者及其家庭，由家庭醫生小組通過健康教育、行為指導、家庭協同等強化家庭支持12個月，分析評估管理前后患者糖尿病相關認知、遵醫依從性、理化指標情況等。 結果： 基于家庭支持下的社區糖尿病綜合管理后，居民糖尿病認知水平、依從性、部分理化指標及家庭支持行為明顯優于管理前（p<0.05，p<0.01）。結論： 家庭支持協同管理模式在社區糖尿病健康管理中效果明顯，適宜推廣，但家庭醫生角色扮演，家庭干預管理路徑尚需進一步優化與思考。

【關鍵詞】家庭支持;2型糖尿病;效果分析

【中圖分類號】R253????? 【文獻標識碼】A????? 【文章編號】1004-7484（2019）02-0116-02

Analysis of family support for the comprehensive management of type 2 diabetes effect based on

Yao Yuzhong?? Wu Wenyi^{（Correspondent）}?? Shao Hui

（Beiwaitan? Street Community Health Service Center Of Hongkou District ，? Shanghai? 200082）

【Abstract】 Objective： To explore the family support pathway and effect evaluation method of type 2 diabetes mellitus based on family doctor team management.. Method：? 150 diabetic patients and their families were selected. Family doctor group strengthened family support through health education， behavior guidance， family coordination for 12 months. The related knowledge， compliance with medical treatment， physical and chemical indicators of diabetes before and after management were analyzed and evaluated. Result ： After comprehensive management of community diabetes based on family support， residents'diabetes cognitive level， compliance， some physical and chemical indicators and family support behavior were significantly better than those before management.（p<0.05，p<0.01） Conclusion ： Family support collaborative management model has obvious effect in community diabetes health management and is suitable for promotion. However， family doctor's role-playing and family intervention management path still need further optimization and reflection.

【Key words】Family support;? Type 2 diabetes mellitus;?? Effect analysis

隨著現代醫療模式的轉變，糖尿病的控制不是傳統意義上的治療而是系統的管理^[1]。大量循證醫學證實，包括生活方式干預、健康教育、指標監測、藥物治療等綜合管理措施是控制血糖，降低并發癥及心腦血管事件的主要措施。梁瑤夢等^[2]研究表明，家庭內、外支持與糖尿病患者不遵醫行為呈正相關。家庭支持、社區協同、專業引導、自我管理可能是糖尿病從“疾病管理”向“健康管理”轉變的關鍵一步。

為進一步探索基于家庭支持的糖尿病綜合干預路徑，引導社區、家庭、社會共同關注糖尿病，形成“自我管理-家庭支持-社區協同”的糖尿病管理新模式。我們以家庭醫生小組為單元，在前期現況調查的基礎上，開展了本項目的探索研究。

1 對象與方法

1.1對象 在中心家庭醫生團隊管理的糖尿病中，隨機抽取13個居委，每個居委10-15個糖尿病患者，共150戶家庭。

1.2方法 對入選者開展包括一般情況、糖尿病知識、生活方式、家庭支持、疾病現況、需求與期望等基線調查。在此基礎上于2018年1月-2018年12月以家庭醫生小組（一個全科醫生、一個社區護士、一個公共衛生醫生）為單元，建立電子健康檔案、開展健康風險評估、中醫體質辨識與個體化干預，引導與強化家庭成員共同管理糖尿病的知識、信念、行為（知信行模式）及自我效能，通過糖尿病患者及家庭成員的健康教育（6次/年）、隨訪管理（6次/年）、指標監測（門診+自我監測）、社區糖尿病主題活動（4次/年）、同伴教育（4次/年）等，營造家庭支持氛圍，提高家庭支持能力與健康信念。

1.3評估標準? 糖尿病診斷標準，控制標準，飲食營養、合理運動等參照2017年中國糖尿病防治指南^[1];中國2型糖尿病膳食指南（2017年）^[2]。中醫體質辨識采用上海中醫藥協會發布的問卷調查（問卷編號：MHZYTZBS;問卷名稱：中醫體質分類調查問卷）。認知評估：知曉糖尿病癥狀，低血糖反應，血糖監測重要性等;飲食營養：知曉均衡營養，控制總熱量及飲食交換原則等;運動情況：知曉運動是糖尿病的基礎治療;運動頻率應每周至少5次，每次30分鐘以上為宜等;藥物不良反應：知曉自己服用藥物的常見不良反應等。

1.4統計學方法? 應用SPSS19.0軟件進行統計學分析。統計資料采用均數、百分比、組間比較、單因素比較。計量資料采用 x±s 表示，行 t 檢驗;計數資料采用例（百分率）表示，行 χ ²檢驗。 P<0.05 差異有統計學意義。

2 結果

2.1一般情況分析，表1。調查數據顯示，干預對象以老年人為主，年齡62.1±9.9歲，文化程度偏低，其中初中及以下占75.3%，醫療費用支出以城保（自付10%-15%）為主。

2.2認知情況比較，表2。家庭支持干預管理后，患者對糖尿病相關認知，組間比較有顯著效果（P<0.05）。80%的患者知道血糖控制范圍、低血糖癥狀發生及自我應急處理，但對糖化血紅蛋白重要性、藥物不良反應及中醫體質辨識認知仍較低，僅為44.7%、36.7%、32.7%。

2.3遵醫依從性比較，表3。調查的6個方面家庭支持干預前后組間比較，除定期就診外均有明顯的改善（P<0.05），其中患者對于規律服藥的依從性較高，占92.7%。干預后，適當運動、家庭督導、指標監測總體依從性仍較低，僅占50%左右。

2.4相關指標比較，表4。在10個相關指標中，家庭支持干預后僅有空腹血糖、低血糖次數、糖化血紅蛋白3個指標組間比較具有統計學意義（P<0.05）。

2.5家庭支持情況比較，表5。在6個家庭支持維度中，經綜合干預后，除心理支持效果不明顯外，均有不同程度的提高。（P<0.05），但在支持良好方面，總體水平仍然偏低，僅66.3%（干預前52.5%）

3 結論

3.1從調查及干預的總體情況看，社區居民的糖尿病認知、血糖控制、相關指標監測及對健康教育的依從性和遵醫行為與家庭支持親密度呈正相關。通過“知信行”及“社區-家庭-自我”協同支持綜合干預，患者的糖尿病認知能力、自我管理能力、家庭支持親密度均有明顯的提高（P<0.05或P<0.01）。但居民血糖控制率、自我管理能力水平仍然偏低，尤其是社區協同服務的社會資源較缺乏，為社區居民糖尿病健康管理水平提出了新的挑戰。

3.2“社區協同-家庭支持-自我管理”模式是基于家庭醫生專業指導，應用“知信行”健康管理理念，加強健康教育，個體化動態管理。以信息化平臺為支撐，通過中醫體質辨識，定期隨訪，主題活動、宣傳手冊、微信互動、家庭自測（血糖、血壓）等多種形式，建立糖尿病綜合防治三級網絡。從對社區居民糖尿病管理期望與意愿的調查及綜合干預效果發現，本模式在社區適宜推廣，也有積極意義。

3.3調查發現，影響家庭支持與健康管理效果的因素包括人口老齡化、人文習慣、家庭結構、社區資源、醫療費用支付方式及健康意識等，同時合并有高血壓、腦梗死等多種慢性疾病，給家庭醫生團隊的健康管理帶來新的思考。

4 討論

4.1自我管理與家庭支持是糖尿病健康管理的重要手段，也是健康管理中易被忽視的一個環節。相關研究發現：家庭支持對糖尿病病人的生活質量、血糖控制和治療依從性都有積極的作用^[3]。家庭支持越多，病人對疾病的認知越高，對疾病治療的依從行為和自我管理行為越好，疾病的控制就越好^[4]。于文等^[5]建立起“MUST 糖尿病管理模式”對糖尿病患者進行研究，引入家屬作為監督者的身份參與糖尿病教育的實驗，研究發現可顯著提高患者的依從性，完全依從率達75.6%。可見，自我管理與家庭支持對社區糖尿病管理有著積極意義。

4.2“知信行”健康管理是社區糖尿病綜合干預管理的基礎之一。研究提示^[6.7]，“知信行”模式在健康管理中有著積極意義。首先，通過糖尿病宣教與主題互動讓居民了解疾病的危險因素、控制方法及危害等（知覺到威脅和嚴重性）;其次，通過健康行為綜合干預讓居民堅信科學的生活方式、遵醫依從性的提高、正確規律的治療、危險因素控制會減少或降低并發癥的發生發展，改善生活質量等（知覺到效益）;最后，家庭醫生的專業指導、社區家庭的支持與居民建立互信、參與的伙伴式關系，使居民感到有信心、有能力通過努力改變不良行為（自我效能），達到控制血糖，減少或延緩并發癥，促進健康的目的。

4.3以人為本，以家庭為中心的糖尿病綜合干預是社區家庭醫生服務的重要內容之一。家庭醫生（全科醫生）在社區健康管理中承擔了除臨床醫生外如教育者、溝通者、守門人、管理者、協調者等多種角色^[8]。筆者認為，充分發揮家庭醫生角色與專業優勢，搭建社區健康教育平臺，充分運用信息化手段（如微信、多媒體、APP、短信、視頻等），營造自我管理氛圍，引導社區家庭、社會資源共同關注糖尿病，讓社區居民能在生活、工作、娛樂中了解熟悉疾病知識、改變健康理念、提高自我管理意識。國內，家庭醫生制服務剛剛起步，如何扮演好家庭醫生的角色，在“疾病管理”向“健康管理”的轉變中，探索一套適宜社區慢性病管理，適合社區居民的家庭支持管理模式與綜合干預路徑是家庭醫生面臨的一項重要課題。

參考文獻

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