快速康復路徑表在全膝關節置換術中的臨床應用

馬欣欣 黃桂林

[摘要] ?：目的：??探討快速康復路徑表在全膝關節置換術患者快速康復中的應用效果。 方法 ?選取2016年1月至2017年1月在武漢某三甲醫院骨科實施全膝關節置換術的48例患者作為對照組實施常規的護理康復指導。選取2017年2月到2018年2月48例患者作為干預組，醫護人員依據快速康復路徑表分別從疼痛管理、安全管理、康復訓練三大模塊進行干預。比較兩組患者術后疼痛評分、平均住院日、術后低蛋白血癥發生例數、術后深靜脈血栓發生例數。 結果 ?干預組術后疼痛評分、平均住院日、術后低蛋白血癥發生數、術后深靜脈血栓發生數均低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05） ?結論 ?快速康復路徑表可以有效指導臨床快速康復工作開展，促進患者快速康復，縮短其平均住院日，降低術后并發癥，對臨床工作具有一定的指導意義。

[關鍵詞] ??：快速康復路徑表;全膝關節置換術;快速康復;

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是采用有循征醫學證據證明有效的圍手術期處理措施，降低手術創傷應激反應、減少并發癥、提高手術安全性和患者滿意度，從而達到加速康復的目的^[1-2]。ERAS在膝關節置換術（total hip/knee arthroplasty，THA/TKA）中重點在于提高手術操作技術和優化圍手術期管理。目前我國膝關節置換術后快速康復研究還處于起步階段，嘗試做快速康復執行和效果研究，但是缺乏臨床路徑量性指標的可行性，現根據《中國髖膝置換術加速康復--圍手術期管理策略專家共識》^[3]制定膝關節置換術后快速康復路徑表，應用于臨床工作中并取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ??選取2016年1月至2017年1月在武漢某三甲醫院骨科實施全膝置換術的48患者作為對照組實施常規護理康復指導。選取2017年2月到2018年2月48例患者作為干預組，醫護人員依據快速康復路徑表進行干預。兩組患者在年齡、性別、體重指數、疼痛評分方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，基本信息見表1。

1.2 方法

1.2.1對照組??行常規護理方案：對患者進行全膝置換術前宣教，包括術前心理指導，增強治療信心; 合理膳食。術前晚行甘油灌腸，禁食水10小時，術后6小時進食清淡流質飲食。麻醉蘇醒后行抬臀練習，踝泵運動。術后第二天拔尿管。術后6小時口服鎮痛藥物，聯合靜脈鎮痛藥物實施術后常規鎮痛。

1.2.2 干預組 ?在常規護理基礎上采用快速康復路徑表， 膝關節置換術患者快速康復路徑表含三大模塊：疼痛管理模塊、安全管理模塊、康復訓練模塊，具體內容如下：

1.2.2.1 疼痛管理模塊

專家共識中強調疼痛管理的原則是重視健康宣教、選擇合理的疼痛評估方法、預防性鎮痛、多模式鎮痛和個體化鎮痛。我科通過多種方式和時段進行疼痛宣教，消除疑慮，實施規范化鎮痛方案。疼痛評估采用長海痛尺，早接班進行疼痛評估，將結果記錄于床尾快速康復路徑表，詢問患者按時服藥和聯合用藥。管床護士跟醫查房時反饋患者用藥效果，醫生及時調整鎮痛方案。出院后指導患者足量足療程用藥。

1.2.2.2安全管理模塊

安全管理模塊包括營養支持、管道管理和并發癥護理。

術后常規監測生命體征，術后評估飲食情況，盡早行營養支持，術后指導患者高蛋白高營養飲食，少量多餐，餐前一小時進食兩勺蛋白粉。遵醫囑給予益生菌調節胃腸道菌群。行護胃治療。術后根據患者年齡和補液量計算輸液滴速，嚴格控制輸液總量和輸液滴速。術后24小時拔尿管，指導多飲水;術后間斷冰敷72小時;預防深靜脈血栓;術后48小時評估傷口引流量拔除傷口引流管。

2.2.3康復訓練模塊

康復訓練模塊包括四個維度：全身運動、預防壓瘡、遠端運動和肌力訓練。指導患者每天練習4次，每次20個，緩慢勻速、循序漸進并以患者耐受為宜。

1.3 觀察指標

收集兩組患者術后第一天疼痛評分（VAS），低蛋白血癥發生率，深靜脈血栓發生率，平均住院日。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計量資料用均數±標準差表示，兩組間的均數比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料采用例數（%）表示，兩組比較采用X²檢驗。檢驗水準α=0.05.

2 結果

干預組術后疼痛評分、平均住院日、術后低蛋白血癥發生數、術后深靜脈血栓發生數均低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表2。

3討論

3.1國內疼痛研究現狀??我國老年患者全膝關節置換術圍手術期疼痛治療在不斷發展進步的同時也面臨很多困難和挑戰。目前存在的問題主要有以下方面：（1）術后急性疼痛重視不足。疼痛是人工關節手術無法避免的問題，然而老年患者術后急性疼痛的處理不夠重視。患者疼痛知識缺乏。（2）缺乏系統的圍手術期疼痛治療方案。盡管國際上越來越重視人工關節手術圍手術期疼痛，但我國大多數醫院缺乏系統化的圍手術期治療方案。而膝關節臨床路徑表，將超前鎮痛、多模式鎮痛的理念量化到是否有按時服藥，是否有聯合用藥，每日對疼痛評分和疼痛措施進行持續量化的評估，對疼痛管理的連續性和可實施性有良好的促進作用。

3.2圍手術期營養支持??通過研究顯示，骨科醫師對于營養支持的重視程度僅僅停留在入院后的常規補液，但是否該給，給予是否合理以及是否達到機體能量需求不夠重視，也沒有評估標準，缺乏個體化的治療方案。因此， 圍手術期采取相應應對措施對提高手術安全性及降低術后低蛋白血癥發生率有著重要作用， 如術前適當給予營養支持以增強抗應激能力、傷后盡快就診、術中降低手術時間以減少出血量等。

參考文獻：

[1]Husted H， Jensen CM， Solgaard S， et al. Reduced length of stay following hip and knee arthroplasty in Denmark 2000-2009： from research to implementation. Arch Orthop Trauma Surg， 2012， 132（1）： 101-104.

[2]?Kehlet ?H，Wilmore ?DW. Evidence-based ?surgical ?care ?and ?the evolution ?of ?fast-track ?surgery[J]. Ann ?Surg，2008，248（2）：189- 198.

[3]?周宗科，翁習生，曲鐵兵，張先龍，嚴世貴，曹力，朱振安，廖威明，錢齊榮，楊柳，朱慶生，吳海山，史占軍，黃偉，趙建寧，錢文偉，廖刃，劉斌，孫學禮，王坤正，邱貴興，裴福興.中國髖?膝關節置換術加速康復——圍術期管理策略專家共識[J].中華骨與關節外科雜志，2016，9（01）：1-9.

[4]?中華醫學會風濕病分會?. 骨關節炎診斷與治療指南[J]. 中華風濕病學雜志，2010，14（ 6） ： 416 - 418.

[5]?謝利民?. 骨關節炎診斷與治療[M]. 北京： 人民衛生出版社，2008： 262.

[6]?Robertson ?N，Gallacher ?PJ，Peel ?N. Implementation ?of ?an ?enha- nced ?recovery ?programme ?following ?pancreaticoduodenectomy[J]. HPB（Oxford），2012，14（10）：700-708