復方利多卡因乳膏聯合圍術期心理干預減輕男性患者全麻蘇醒期導尿管源性躁動的研究

李正民，張玉明，韓麗春，張振，張茹，王君

蘇醒期躁動(emergence agitation，EA)是全身麻醉手術后的常見情況。躁動時間雖然短暫，但可誘發患者血流動力學發生異常波動，嚴重影響麻醉復蘇期平穩過度，甚至危及生命安全[1-2]。隨著“舒適化麻醉”理念的不斷深入，手術患者普遍在全麻誘導后放置導尿管。這一措施雖然一定程度上緩解了清醒狀態下置入導尿管的不適感，但隨著術后痛覺及意識的恢復，麻醉蘇醒期患者常出現尿道及膀胱刺激癥狀，最終導致EA發生，其中導尿管源性躁動是術后EA 的常見原因[3-4]。目前多種表面麻醉藥物已應用于導尿術中，以期減輕導尿管源性躁動的發生幾率[5]。也有研究證實，圍術期心理干預可明顯降低導尿管源性躁動的發生率[6]。因此，本研究觀察男性患者經腹腔鏡胃癌根治術后，利多卡因乳膏聯合圍術期心理干預對其全麻蘇醒期導尿管源性躁動的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年8月—2018年8月在空軍軍醫大學唐都醫院行全麻腹腔鏡下胃癌根治術的男性患者120例，年齡40～60(45.5±6.2)歲。美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。納入標準：患者意識清醒，能配合各項操作，既往無手術史，無心腦血管疾病史，無精神以及泌尿系統疾病史，無特殊藥物依賴以及利多卡因過敏史。排除標準：術前有心臟傳導系統疾病、竇性心動過緩等心率減慢情況；術前有呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病；近期使用免疫抑制劑、激素；凝血功能異常。120例男性患者采用隨機數字表法分為4組：對照組(C組)、復方利多卡因乳膏組(L組)、圍術期心理干預組(G組)、復方利多卡因乳膏聯合圍術期心理干預組(LG組)，每組均30例。4組患者一般情況及圍術期情況差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準實施，全部患者均知情同意并簽訂知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 干預方法：各組導尿術均在全麻誘導后5 min進行。C組：術前常規訪視患者，全麻誘導后導尿管前端涂抹石蠟油輔助導尿；L組：術前常規訪視患者，全麻誘導后導尿管前端涂抹復方利多卡因乳膏5.0 g輔助導尿；G組：術前訪視、全麻誘導前以及蘇醒期均對患者行心理干預，全麻誘導后導尿管前端涂抹石蠟油輔助導尿，心理干預具體內容為：(1)術前訪視時與患者積極交流，掌握相關病情，取得患者信任；(2)入手術室后對患者講解術前留置尿管的目的和操作步驟，并用通俗易懂的語言講解留置尿管可能會造成不適感，如尿道疼痛、憋尿感等，讓患者做好充分的心理準備，并向患者詳細講解情緒與疾病所產生癥狀的關系，以緩解緊張、恐懼情緒，增強患者的合作意識；(3)麻醉誘導前再次強化心理干預，以解除患者思想顧慮，進一步降低心理、生理不適反應的發生率；(4)蘇醒期在麻醉后恢復室(PACU)內，對患者進行鼓勵，告知手術成功，但為術后康復需要留置導尿管，有可能造成尿道以及膀胱不適感。LG組：L組與G組的干預措施聯合應用，步驟同前所述。

1.2.2 麻醉實施：麻醉過程采用全憑靜脈麻醉，患者均不給予術前用藥。術中常規監測心率(HR)、心電圖(ECG)、平均動脈壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。麻醉誘導：咪達唑侖注射液0.05 mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼注射液0.2 μg/kg，依托咪酯注射液0.3 mg/kg，羅庫溴銨1.0 mg/kg，丙泊酚注射液2.0 mg/kg。誘導完成5 min后，可視喉鏡下進行氣管插管，常規機械通氣。術中維持：靜脈泵注丙泊酚注射液0.1～0.2 mg·kg-1·min-1，瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，間斷靜注順阿曲庫銨0.1 mg/kg維持肌松。手術結束前20 min停用肌松藥，術畢停用丙泊酚以及瑞芬太尼，立即將患者送往PACU。在PACU符合氣管導管拔管指征后，拔出氣管導管。手術結束后，4組患者均不使用促覺醒藥物以及肌松拮抗藥物。

1.2.3 觀察指標與方法：記錄麻醉誘導前(T0)、手術結束即刻(T1)、拔出氣管導管后5 min(T5)以及30 min(T30)時HR、MAP和SpO2水平。拔出氣管導管后，進行導尿管源性躁動評分[7]。評分標準：無尿管刺激反應為0分；有尿管刺激反應，但無排尿要求為1分；有尿管刺激反應，有排尿要求為2分；尿管刺激反應明顯，要求立即排尿為3分；尿管刺激無法耐受，自行拔出尿管為4分。以評分3～4分判斷為出現導尿管源性躁動，計算躁動發生率。

2 結 果

2.1 4組患者一般資料及圍術期情況比較 4組患者年齡、體質量指數(BMI)、液體輸注量、手術時間、自主呼吸恢復時間、拔管時間等情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 4組患者HR、MAP和SpO2變化比較 4組患者HR和MAP比較，T0和T1時差異均無統計學意義(P>0.05)，T5和T30時L組、G組、LG組均明顯下降，低于C組，差異有統計學意義(P<0.05)；L組與G組各時點比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，而LG組均優于L組、G組，差異有統計學意義(P<0.05)。4組各時點SpO2水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 4組患者導尿管源性躁動評分及比較 與C組比較，L組、G組和LG組導尿管源性躁動發生率均顯著下降，差異均有統計學意義(χ2=20.656、11.359、25.128，均P<0.01)；L組與G組比較差異無統計學意義(χ2=2.156，P>0.05)；與L組和G組比較，LG組導尿管源性躁動發生率顯著下降(χ2=12.025、16.008，均P<0.01)，見表3。

表2 4組患者不同時點HR、MAP和SpO2水平變化比較

注：與C組比較,aP<0.05；與L組比較,bP<0.05；與G組比較,cP<0.05

表1 4組患者一般資料及圍術期情況比較

表3 4組患者導尿管源性躁動評分及躁動發生率比較 (例)

注：與C組比較，aP<0.05；與L組比較，bP<0.05；與G組比較，cP<0.05

3 討 論

全身麻醉患者術后多發生EA，屬于臨床麻醉后常見并發癥的一種。EA主要發生在全麻患者由不清醒狀態到完全清醒狀態的過渡期。患者此時多表現為興奮、對抗、不自主運動以及定向障礙等，也伴隨墜床、躁動以及拔除導尿管等一系列不適當的行為[8]。目前EA發生的機制未完全闡明，其機制可能涉及皮質上行網狀激活系統。麻醉蘇醒期，麻醉藥物解除了對患者的中樞抑制，此時患者雖有意識，但殘余藥物依然作用于上行網狀激活系統，加上外部環境刺激，患者對外部的反應和處理能力急劇變化，最終誘發EA[6]。EA不僅可造成各種導管的脫落、手術切口裂開以及創面再次出血等不良后果，強烈的躁動還可誘發皮質醇和兒茶酚胺等應激激素的大量釋放，導致蘇醒期氧耗增加，血壓急劇升高，心率加快，危及患者生命安全[2, 9]。

誘發EA的因素眾多，其中導尿管源性躁動在EA中占有較大比重。傳統方法選擇麻醉誘導后置入導尿管，但是麻醉誘導后，支配尿道感覺的傳入纖維被阻斷，雖然此時留置導尿管可以降低疼痛和不適感的發生率，但大腦皮質對整個留置導尿的過程未能進行儲存，導致患者麻醉蘇醒期對尿管的極度不適，造成了導尿管源性躁動[10]。研究證實，由于男性尿道的解剖特點異于女性，因此男性患者的全麻蘇醒期尿管源性躁動發生率顯著高于女性[3-4,11]。如何有效降低蘇醒期導尿管源性躁動，是麻醉工作者關注的焦點[12]。本研究結果發現，男性患者全麻誘導后，與對照組相比，單純在導尿管前段涂抹利多卡因乳膏，或圍術期心理干預配合常規石蠟油輔助導尿，均可降低氣管導管拔出后相應觀測時間點上的HR和MAP值，保持了血流動力學的穩定。另一方面，與對照組比較，2項措施也降低了蘇醒期躁動評分。該結果與前期相關報道一致[5, 7, 11]。本研究同時發現，與單純導尿管前段涂抹利多卡因乳膏，或圍術期心理干預配合常規石蠟油輔助導尿比較，導尿管前段涂抹利多卡因乳膏聯合圍術期心理干預可更顯著地降低氣管拔管后的HR和MAP，導尿管源性躁動發生率明顯下降，達到“舒適化麻醉”最大化效果。因此聯合應用策略在減輕導尿管源性躁動方面具有顯著的優勢。

復方利多卡因乳膏主要成分為丙胺卡因和利多卡因，兩者均為酰胺類局麻藥，可用于皮膚以及黏膜的表面麻醉[13]。復方利多卡因乳膏涂于無損傷的皮膚表面，在皮膚痛覺感受器和神經末梢處快速積聚而實現麻醉效果。該制劑降低傷害性刺激傳導，避免了對循環系統的影響，因而可有效降低麻醉蘇醒期導尿管源性躁動[14]。作為潤滑劑，復方利多卡因乳膏也優于液體石蠟，其水解產物幾乎均隨尿液排出，沒有殘留[15]。前期多項研究也已證實，全麻后復方利多卡因乳膏涂抹導尿管前端進行導尿術，可以避免患者蘇醒期心率及血壓發生較劇烈波動，在一定程度上可以減少術后由于導尿管刺激導致的EA[13,16-18]。本研究結果同樣提示復方利多卡因乳膏可有效維持蘇醒期患者的血流動力學穩定，本研究也發現涂抹復方利多卡因乳膏與常規導尿相比，雖然可以降低血管源性躁動評分，但是患者自述導尿管帶來的不適感依然較為強烈，因此尋找一種更為合理的聯合防治手段成為必然的趨勢。

術后躁動多與患者的認知程度密切相關，尤其是手術患者術前多存在恐懼和焦慮感，對刺激、疼痛以及其他不適的體驗遠比正常人強烈，這導致患者大腦皮質對刺激和疼痛的閾值降低，極大增加了躁動的幾率[19-20]。針對這種情況，本研究主要集中在圍術期的心理干預。通過圍術期訪視談話減輕患者不安心理，尤其強調術中導尿管對術后患者的影響，緩解患者心理壓力，在一定程度上降低蘇醒期導尿管源性躁動的發生率[7, 14, 21]。前期研究也表明，僅在術前實施心理干預的效果不甚理想[19]，心理干預應貫穿整個圍術期，即術前、麻醉誘導前以及麻醉復蘇期。通過制定詳盡的心理干預內容，反復向患者灌輸麻醉蘇醒期可能存在不適感，并提供蘇醒期發生意外情況時的解決方案，減輕患者的焦慮與恐懼狀態，進一步緩解心理壓力，提高患者對刺激和疼痛的耐受力。尤其對手術過度恐懼患者，制定個體化的談話方式，主動向患者描述手術流程﹑麻醉方法以及麻醉蘇醒后有可能存在的癥狀，有必要向患者講解導尿管置入的細節，協助患者形成陳述性記憶，盡量提高心理閾值。以上心理干預手段旨在最大化降低蘇醒期導尿管源性躁動的發生率[11, 22-23]。本研究結果表明，通過圍術期心理干預，模擬導尿過程，在患者腦中形成模擬記憶，并對導尿管的不適感進行充分的“心理預處理”，即便蘇醒期有導尿管刺激存在，但多數患者均可耐受，顯著降低了導尿管源性躁動發生率。與常規導尿相比，心理干預也可有效降低患者蘇醒期導尿管源性躁動，與單純復方利多卡因乳膏涂抹導尿管效果相似。本研究也最終證實，復方利多卡因乳膏聯合圍術期心理干預在減輕導尿管源性躁動方面，比單獨采用其中單一方法效果更加顯著。聯合應用可使復蘇期患者血流動力學指標更為穩定，極大降低了導尿管源性躁動的發生率，保證患者在PACU平穩過渡。

總之，復方利多卡因乳膏聯合圍術期心理干預應用于全麻后男性患者，可明顯緩解手術后導尿管引起的不適，有效減輕導尿管引起的蘇醒期躁動，大大提高了全麻蘇醒期安全性，值得臨床推廣應用。

利益沖突：無