緊密型醫(yī)共體建設(shè)是一次自我優(yōu)化

文丨楊威

新一輪醫(yī)改啟動(dòng)以來，河南省息縣衛(wèi)生健康系統(tǒng)以支付方式改革為切入點(diǎn)，以協(xié)助醫(yī)療、簽約服務(wù)、醫(yī)聯(lián)醫(yī)共體和信息化建設(shè)為抓手，經(jīng)歷了一個(gè)漫長(zhǎng)又艱辛的過程，也取得了一些可喜成績(jī)。回顧息縣的10年醫(yī)改路，可以概括為兩個(gè)字：“倒逼”。

多措并舉探路分級(jí)診療

針對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)水平低、服務(wù)行為不規(guī)范等問題，息縣從2011年開始，從解決“過度檢查、過度用藥”入手，探索出了“以醫(yī)療質(zhì)量管理為重點(diǎn)，以合同管理為手段，以綜合監(jiān)管為保障，對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)施分組分類打包支付”的綜合支付制度改革，實(shí)施臨床路徑下對(duì)病種按病情分組分類支付，明確了政府、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者之間的職責(zé)和義務(wù)。納入改革的病種從最初的鄉(xiāng)級(jí)14個(gè)，縣級(jí)19個(gè)達(dá)到當(dāng)前的420個(gè)。當(dāng)前，制度覆蓋的出院病人占縣級(jí)出院病人的78.22%，鄉(xiāng)級(jí)出院病人的98.5%，不僅提高了服務(wù)質(zhì)量，減輕了患者負(fù)擔(dān)，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)也得到合理控制。

息縣是外出務(wù)工人口大縣，留守人口結(jié)構(gòu)趨于老齡化，慢性病高發(fā)，三級(jí)網(wǎng)絡(luò)不能互聯(lián)，加上縣級(jí)醫(yī)療服務(wù)能力提供不足，資源配置不合理，無(wú)序就醫(yī)現(xiàn)象嚴(yán)重。自2012年6月開始，息縣在綜合支付制度改革的基礎(chǔ)上，探索實(shí)施“政府購(gòu)買、分級(jí)診療、分段服務(wù)、合同管理、績(jī)效支付”的縣鄉(xiāng)村三級(jí)協(xié)作醫(yī)療服務(wù)模式，對(duì)患者實(shí)行全程連續(xù)性服務(wù)和管理、促進(jìn)患者合理、有序流動(dòng)。

長(zhǎng)期以來，息縣各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用信息系統(tǒng)眾多，雖為各自的業(yè)務(wù)管理起到很大的推動(dòng)作用，但絕大多數(shù)系統(tǒng)間彼此獨(dú)立，標(biāo)準(zhǔn)不一，無(wú)法互聯(lián)互通。為此，息縣在現(xiàn)有硬件設(shè)備的基礎(chǔ)上，結(jié)合縣區(qū)域醫(yī)療信息化建設(shè)的要求，整合各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本公衛(wèi)、健康檔案、電子病歷、醫(yī)保及業(yè)務(wù)管理等信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)“一網(wǎng)聯(lián)通”。同時(shí)，在預(yù)約掛號(hào)、簽約服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診、醫(yī)保報(bào)銷、健康信息自助查詢和遠(yuǎn)程心電、遠(yuǎn)程影像、遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程培訓(xùn)等方面實(shí)現(xiàn)“一網(wǎng)通辦”，建立起一個(gè)“醫(yī)療資源共享、信息有序互通”的大數(shù)據(jù)信息化醫(yī)療服務(wù)體系。

為了推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，促進(jìn)分級(jí)診療落地生根，2016年，息縣積極探索開展居民健康簽約服務(wù)。以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包為主要形式，重點(diǎn)為高血壓、糖尿病、結(jié)核病、嚴(yán)重精神病等慢性病患者設(shè)計(jì)出基礎(chǔ)包（公共衛(wèi)生服務(wù)包）、初級(jí)包、中級(jí)包、高級(jí)包4 個(gè)簽約類別、28 種個(gè)性化服務(wù)包，向患者提供個(gè)性化的服務(wù)，同時(shí)建立簽約醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)管就醫(yī)，鄉(xiāng)村干部服務(wù)團(tuán)隊(duì)管報(bào)銷“雙簽約”模式。

醫(yī)共體重構(gòu)服務(wù)體系

息縣經(jīng)過幾個(gè)階段的探索，基層醫(yī)療服務(wù)能力有所提升，但基層醫(yī)療供給側(cè)結(jié)構(gòu)性矛盾仍然比較突出，醫(yī)療資源整體不足，布局不合理，加上縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近年來發(fā)展壯大，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)技人員出現(xiàn)“虹吸”現(xiàn)象，導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“空心化”，村級(jí)醫(yī)護(hù)人員青黃不接，健康管理網(wǎng)底不牢、破損，居民健康服務(wù)體系斷裂危險(xiǎn)加重。因此，建立緊密型醫(yī)共體是息縣醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的一次自我整合、自我優(yōu)化、自我提升，是實(shí)現(xiàn)資源上下貫通的有效途徑。

為此，息縣根據(jù)醫(yī)療資源配置情況，組建了兩個(gè)縣域醫(yī)共體，通過體制的破舊立新和機(jī)制的重塑再造，將過去縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源相互獨(dú)立、各自為戰(zhàn)、碎片化競(jìng)爭(zhēng)的“一盤沙”局面，轉(zhuǎn)變目前分工協(xié)作、三醫(yī)聯(lián)動(dòng)“一盤棋”的格局，打造榮辱與共、風(fēng)雨同舟的“一條船”，構(gòu)建共建共享、和睦相處的“一家人”。

醫(yī)健集團(tuán)建設(shè)涉及管理體制重構(gòu)、運(yùn)行機(jī)制重建、服務(wù)體系重組、就醫(yī)秩序重塑、利益格局重破，需要黨政主要領(lǐng)導(dǎo)頂層設(shè)計(jì)，親自推進(jìn)，才能突破阻力、形成合力、激發(fā)動(dòng)力。

醫(yī)健集團(tuán)工作重心要“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變，從注重“治已病”向注重“治未病”轉(zhuǎn)變。縣衛(wèi)生健康委減少對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的微觀管理和直接管理，強(qiáng)化制定政策法規(guī)，行業(yè)規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和宏觀管理等職責(zé)。醫(yī)健集團(tuán)對(duì)集團(tuán)內(nèi)部的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及村衛(wèi)生室享有管理權(quán)、經(jīng)營(yíng)權(quán)、分配權(quán)，建立一體化管理機(jī)制，同質(zhì)化的規(guī)范服務(wù)，確保醫(yī)療服務(wù)順暢高效。

全面推進(jìn)按人頭總額預(yù)付與按病種付費(fèi)等相結(jié)合的綜合支付方式改革,加強(qiáng)臨床路徑管理,保證服務(wù)質(zhì)量。充分發(fā)揮醫(yī)保的調(diào)控引導(dǎo)和監(jiān)督制約作用，通過多元支付方式改革和差異化報(bào)銷等，使醫(yī)保基金從原來的“業(yè)務(wù)收入”變?yōu)椤俺杀局С觥保龑?dǎo)醫(yī)務(wù)人員對(duì)轄區(qū)居民健康樹立“預(yù)防為主”的理念，對(duì)患者因病施治、合理診治、降本控費(fèi)，減輕負(fù)擔(dān)。

縣醫(yī)院大而不強(qiáng) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)活而力弱

走過10年醫(yī)改路，不可否認(rèn)仍有許多問題需要解決。

醫(yī)療資源配置不充分、不平衡的現(xiàn)象依然存在。專業(yè)技術(shù)人才總量不足，分布不均，結(jié)構(gòu)不合理。縣級(jí)醫(yī)院大而不強(qiáng)，顯示外轉(zhuǎn)就醫(yī)降低幅度不明顯；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院活而力弱，只能救治小病；村衛(wèi)生室穩(wěn)而不固，后繼乏人，大量的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源依然集中在縣級(jí)醫(yī)院和城市三甲醫(yī)院。

運(yùn)行機(jī)制需要不斷完善。在醫(yī)健集團(tuán)建設(shè)方面，醫(yī)管委、衛(wèi)生健康委和醫(yī)健集團(tuán)三者的責(zé)權(quán)根據(jù)需要進(jìn)一步優(yōu)化完善，醫(yī)健集團(tuán)、牽頭醫(yī)院和基層衛(wèi)生院、醫(yī)健集團(tuán)內(nèi)部各科室之間的責(zé)權(quán)清單也需要細(xì)化。同時(shí)，需要各級(jí)行政管理部門調(diào)整目前管理運(yùn)行模式，加大監(jiān)管力度，推動(dòng)改革的運(yùn)行機(jī)制不斷完善。

人事薪酬制度改革推動(dòng)維艱。受編制限制，無(wú)法取得編制內(nèi)身份的醫(yī)務(wù)人員收入較低；人事制度不活，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員身份多樣，不利于引進(jìn)人才、留住人才，也給醫(yī)院管理帶來困難；加之臨時(shí)聘用人員的職稱晉升與資格聘任均不能與在編人員同步進(jìn)行，導(dǎo)致臨時(shí)聘用人員的各項(xiàng)福利待遇、晉升、調(diào)資等都受到影響，人才流失逐年增多。

績(jī)效考核機(jī)制需要調(diào)整。醫(yī)健集團(tuán)建設(shè)目的是讓上級(jí)醫(yī)療資源下沉，提高居民的健康水平。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前的績(jī)效考評(píng)是多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬，在目前財(cái)政不能全額保障的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)很難取消逐利行為。重預(yù)防、保健康、少得病與疾病診療次數(shù)發(fā)生碰撞，利益的格局需要重破，績(jī)效考評(píng)指標(biāo)、導(dǎo)向需要調(diào)整，包括醫(yī)健集團(tuán)和各級(jí)行政管理部門，考核指標(biāo)不調(diào)整，也導(dǎo)致工作不能有效推進(jìn)。