CT 引導下蝶腭神經節低溫等離子射頻消融治療蝶腭神經痛的臨床研究

郭玉娜 竇 智 楊光輝 劉京杰 王 琦 唐元章 楊立強▲

1.首都醫科大學宣武醫院疼痛科，北京 100053；2.中國人民解放軍66011 部隊門診，北京 102600

蝶腭神經痛（sphenopalatine neuralgia，SPN）是臨床上比較罕見的頭面部疼痛，發病率僅0.4‰～0.8‰[1]，1908 年由Sluder[2]首次提出，因而又被稱為Sluder 綜合征。原發性SPN 臨床表現多為一側眶周、眼球后方、顳部、鼻腔、上頜等部位的劇烈疼痛，以脹痛、電擊樣痛為主，可放射至同側枕部、耳部及乳突，位置深在且彌散。部分患者疼痛發作有一定的季節或時間規律性，發作時常伴有同側鼻塞、結膜充血、流淚等副交感癥狀，影像學檢查少有異常發現[3-4]。臨床常用的治療手段包括口服藥物、蝶腭神經節（sphenopalatine ganglion，SPG）阻滯、化學毀損、射頻熱凝以及SPG 切斷術等，其中，SPG 射頻熱凝術因其微創、效果確切，目前臨床應用最為廣泛，但也存在毀損范圍小、易復發、以及面部麻木等不足[5]。首都醫科大學宣武醫院（以下簡稱“我院”）疼痛科在CT 引導下SPG 射頻熱凝術的基礎上，采用低溫等離子射頻消融替代射頻熱凝，實現蝶腭神經節的低溫毀損，以期達到更加理想的毀損效果，同時減少面部麻木的發生率及嚴重程度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015 年1 月～2016 年8 月在我院疼痛科接受低溫等離子射頻消融治療的61 例原發性SPN 患者為研究對象。其中男28 例，女33 例；年齡18～72 歲，平均（47.2±12.4）歲；病程3 個月～32 年，平均（13.6±11.5）年；每次發作持續（33.6±31.9）min；疼痛視覺模擬評分（VAS)（7.9±1.5）分。本研究經我院醫學倫理委員會審核通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 患者診斷均符合國際疼痛協會（IHS)公布的SPN 診斷標準[6]；經口服藥物等保守治療3 個月，癥狀無明顯改善。

1.2.2 排除標準 頭顱及鼻旁竇MRI、眼眶CT 檢查明顯異常者；凝血功能障礙或正在接受抗凝藥物治療者；穿刺部位有感染者；顱腦損傷及腫瘤、鼻竇、副鼻竇炎及鼻中隔偏曲者；哺乳及妊娠期婦女；存在社會-精神-心理因素的患者及不能配合者。

1.3 方法

1.3.1 術前準備 完善常規檢查，60 歲以上患者術前30 min 給予抗生素預防感染。監護心電圖、血壓、心率和血氧飽和度。靜脈給予氟哌利多（上海旭東海普藥業有限公司，批號：31807051，2.5 mg 靜推）、舒芬太尼（宜昌人福藥業有限公司，批號：1180428，10 μg 靜推）以及阿托品（天津金耀氨基酸有限公司，批號：180305-1，0.5 mg 靜推）等術前藥。

1.3.2 手術方法 患者取仰臥位，頸下墊一薄枕。采用顴弓中點入路，以1.0 mm 層厚進行CT 掃描，尋找蝶骨翼突外側板及其前緣的翼腭窩周圍結構，顯示翼腭窩[5]。消毒鋪巾，利多卡因浸潤后，使用22 G、10 cm 穿刺射頻套管針刺破皮膚，沿掃描定位的穿刺路線及角度進針，確定穿刺針進入翼腭窩后，拔出針芯，置入等離子刀頭，連接低溫等離子射頻消融儀。在1 檔熱凝（Coagulation）模式下，輕踩刺激，測試患者對刺激的反應，并進一步微調刀頭位置，以復制出患者的疼痛，確保刀頭位于蝶腭神經節附近（圖1）。測試成功后，充分給氧去氮，根據患者的體重及體質給予丙泊酚靜脈麻醉。在3 檔低溫消融（Coblation）模式下消融，每個周期10 s，共4～6 個周期。術后拔出等離子刀頭及穿刺針，粘貼無菌敷料。所有操作均由具備低溫等離子射頻消融術資質的高年資主任醫師進行，以盡可能避免因技術問題造成臨床數據結果的偏差。

所有手術均使用西安高通低溫等離子體多功能手術系統，設備型號為SM-D380C，配套等離子刀頭型號DXR-G0900-A105。

圖1 蝶腭神經節低溫等離子射頻消融術中CT 掃描圖像

1.4 療效評價標準

記錄患者術前一般情況：性別、年齡、病變位于左/右、病程、每年發作次數、每次持續時間、術前發作時VAS、緩解期VAS 評分；是否有夜間痛，與季節變化有無關系；是否伴有結膜充血、流淚、流涕等副交感癥狀等。

分別記錄患者術前及術后1 d、3 d、1 周、1 個月、3 個月、半年、1 年、2 年的VAS 評分；術后1 周、1 年的面部麻木程度。疼痛VAS 評分范圍0～10 分，0 分表示無痛，10 分表示有難以忍受的疼痛。VAS 評分降低>3 分認為治療有效[7]。麻木評分范圍0～10 分，0 分為基本無麻木，10 為無法忍受的麻木，其中1～3 分為輕度麻木，4～6 分為中度麻木，7～10 分為重度麻木。分別于術后1 周和術后1 年采用改良的MacNab 評分量表（優、良、中、差）評價患者的主觀滿意度，MacNab評定標準，優：疼痛完全緩解，工作生活恢復正常；良：疼痛明顯改善，工作生活基本恢復正常，有時仍出現疼痛，不用口服止痛藥物；中：疼痛部分緩解，常需用止痛藥，難以正常工作，發作期間自理受限；差：疼痛基本無緩解，需服用強效鎮痛藥及抗癲癇藥，發作期間生活不能自理。記錄患者手術并發癥，如出血、面部腫脹、顱內感染等。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用Mann-Whitney 檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后隨訪情況

61 例患者中，共有10 例患者失訪，3 例在半年后疼痛復發，口服加巴噴丁效果不佳，再次行蝶腭神經節低溫等離子射頻消融術后疼痛消失。隨訪期間失訪及疼痛復發的患者均按照最后一次隨訪時VAS 評分計入隨訪結果。

2.2 手術前后患者VAS 評分比較

61 例患者中，59 例術后疼痛均有明顯緩解，有效率達96.7%。患者術后1 d、3 d、1 周、1 個月、3 個月、6 個月、1 年、2 年的VAS 評分均明顯低于術前（P ＜0.05），術后各隨訪時點之間VAS 評分差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 手術前后患者VAS 評分比較（分，±s）

表1 手術前后患者VAS 評分比較（分，±s）

注：與術前比較，*P ＜0.05。VAS：視覺模擬評分

2.3 患者術后面部麻木程度及滿意度

61 例患者中，術后1 周出現輕度麻木者19 例（31.1%），麻木評分為（2.2±1.5）分，術后1 年麻木發生率為0。患者術后1 年的MacNab 評分與術后1 周比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），見表2。術后1 周隨訪的61 例患者中MacNab 評分為優或良者56 例（優良率為91.8%），術后1 年隨訪的55 例患者中Mac-Nab 評分為優或良者46 例（優良率為83.6%）。術后2 例患者出現穿刺部位腫脹，冰敷后緩解消失。所有患者術中及術后均無顱內感染及其他嚴重手術并發癥發生。

3 討論

原發性SPN，是指在沒有器質性病變，經過頭顱CT、MRI 等系統檢查，仍查不出確切病因的SPN。SPG有3 個神經根，感覺根來自三叉神經的上頜支，副交感根來自面神經分出的巖大神經，交感根來自頸動脈叢及巖深神經纖維。該神經節發出許多小分支，分布于眼眶、淚腺、鼻腔蝶竇、上頜竇及口腔內硬腭、軟腭、上齒齦、咽部等處的黏膜，支配一般感覺、腺體分泌、小血管運動和淚腺分泌[8]。疼痛發作存在季節周期性是SPN 的典型特征[9]。

SPG 作為頭頸部最大的副交感神經節，位于中鼻甲水平鼻腔外側壁的翼腭窩內。翼腭窩呈一狹長的漏斗形間隙，其前方是上頜竇，后方是翼突內側板，內側是顎骨垂直板，下方是蝶骨，部位深在、空間狹小、難于到達[10]。因此，通過影像定位準確地穿刺是提高介入治療效果和降低副作用的關鍵[11]，螺旋CT+三維重建，能夠清晰地顯示翼腭窩及其通道的形態結構，骨結構及周圍組織的毗鄰關系。本研究在CT 引導下完成SPG 的穿刺，穿刺針成功率達到100%[12-13]。胡玉婷等[14]、李培等[15]研究發現翼腭管內壁骨質多數較薄，甚至有程度不一的骨質缺損，因此進針不能過于粗暴，以免穿透骨壁，嚴重者可引起顱內感染，這也是該手術最嚴重的并發癥[9]。同時翼腭窩內有上頜神經、上頜動脈經過，選擇最佳的穿刺路徑可以避免對其造成損而導致上顎感覺減退、麻木及顱內出血[16]。本研究中無一例患者出現出血、感染、鼻黏膜損傷等并發癥。

本研究發現，低溫等離子射頻消融治療起效快，術后疼痛迅速緩解，有49 例（80.3%）患者術后1 周可停服各種鎮痛藥。有8 例（13.1%）患者術后疼痛程度減輕，發作次數減少，術前口服藥物減量服用可控制疼痛。3 例患者半年后疼痛復發，二次手術后疼痛消失。本研究發現61 例患者中，有19 例術后1 周出現輕度麻木，發生率為31.1%，可能與等離子射頻消融后，緊鄰蝶腭神經節上方的上頜神經炎癥水腫有關[17]。這些患者的面部麻木均在術后1 年內消失。有3 例患者疼痛僅輕度緩解，考慮可能與SPG 跟其他周圍神經存在交聯有關。SPG 還發出許多細小的神經分支與枕小神經、頸神經皮支相互交聯，誘發頭部、頸部等部位的疼痛[18]。

微創介入手術是保守治療無效的原發性SPN 患者首選的治療方式，既往主要以射頻熱凝的方式進行毀損。但是SPG 臨近部位神經豐富，熱凝容易造成周圍其他神經的熱損傷，而且SPG 與上頜神經之間存在交通支，熱凝后面部麻木的發生率極高[5]。低溫等離子消融術廣泛應用于耳鼻喉科，其工作原理是通過一個直徑1 mm 的雙極射頻等離子刀頭，將射頻能量作用在導電介質上，在等離子刀頭周圍形成由高度電離的粒子組成的低溫離子薄層（鈉離子），粒子可獲得足夠動能打斷蝶腭神經節組織細胞間的分子鍵，實現消融蝶腭神經節的效果[19]。與射頻熱凝術75℃以上的熱凝毀損溫度相比，整個低溫等離子消融過程中刀頭溫度維持在70℃，刀頭1 mm 之外的區域，溫度即降為40℃，所以是一種低溫（40～70℃）消融技術，可有效減少周圍組織損傷[20]。鑒于SPN 發病率極低，因此本研究尚存在樣本量偏低、觀察期偏短的不足，應當在未來研究中進一步完善。

綜上所述，CT 引導下蝶腭神經節低溫等離子射頻消融術治療原發性SPN，患者可獲得較為滿意的臨床療效，且除自限性的面部麻木外其他不良反應輕微，值得在臨床推廣。