低溫等離子消融頸神經后支治療頸源性頭痛的效果及安全

宋 莉 竇 智 劉京杰 王 琦 唐元章 楊立強 倪家驤

首都醫科大學宣武醫院疼痛科，北京 100053

頸源性頭痛（CEH）是指頭部疼痛為主要臨床表現的一組綜合征，由頸椎和/或頸部軟組織的器質性或功能性病變所致，常為慢性、單側和/或雙側疼痛，疼痛性質是一組牽涉痛[1-2]。近年來隨著手機電腦的頻繁使用，CEH 的發病率逐年增加，門診就診頭痛患者中CEH 比例為89.1%[3]，年輕趨勢明顯，首次發病平均年齡＜33 歲，且總體病程較長[4]，疼痛程度多數已嚴重影響了人們的工作和生活。Bogduk[5-6]認為頸源性頭痛也可稱為頸神經后支源性頭痛，主要由于頸椎退行性病變和肌肉痙攣引起。頸神經后支阻滯普遍用于臨床，效果顯著，但持續時間有限。孫青等[7]將低溫等離子射頻消融術用于治療頭面部帶狀皰疹后遺神經痛，發現可明顯緩解神經痛疼痛強度，療效持久。基于此發病機制及臨床經驗，首都醫科大學宣武醫院（以下簡稱“我院”）疼痛科采用低溫等離子消融頸神經后支的方法治療頸源性頭痛，取得一定療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年1 月～2018 年1 月就診于我院疼痛科的頸源性頭痛患者40 例，均符合頸源性頭痛國際研究組制訂的診斷標準[4]。本研究所有患者均簽署知情同意書。

納入標準：①頭疼多表現為單側，偶也見雙側同時出現。②疼痛好發于頸部，繼而擴散至患側枕額顳及眶部。③疼痛多為鈍痛，深在，無搏動。④間斷發作，一次持續數小時至數天。⑤頸部僵直，活動受限，同側肩部或上肢痛常同時出現。⑥誘發因素多為勞累、不良姿勢。⑦查體：枕大神經處、頸椎及椎旁壓痛，頸部活動受限。影像學：頸椎正常生理曲度消失，變直，小關節紊亂，后縱韌帶或黃韌帶增厚，關節間隙變窄等。經止痛藥物或其他方式治療無緩解者，最終確定為頸源性頭痛患者。

排除標準：顱內占位性病變、其他類型頭痛、三叉神經痛、鼻竇炎，治療區域皮膚破潰或感染、凝血障礙、合并嚴重心肺功能障礙等。

1.2 方法

1.2.1 手術器械及藥品 低溫等離子體多功能手術系統（西安外科醫學科技有限公司，型號SM-D380C）。2%利多卡因（遂成藥業股份有限公司，國藥準字H41 023668，規格：5 mL∶0.1 g）

1.2.2 方法 術前枕后部備皮至枕后隆突上。入室后連續監測血壓、血氧、心電圖。患者取俯臥位，盡量保持頸部屈曲成頦胸位，充分暴露枕部及頸部，根據疼痛部位不同，分別進行枕大神經、枕小神經、耳大神經等離子消融手術。取枕骨粗隆和耳后乳突連線上內1/3（枕大神經）、外1/3（枕小神經）及乳突后2 cm（耳大神經）為進針點，標記并常規消毒、鋪巾，戴無菌手套。0.5%利多卡因局部麻醉，穿刺進針觸及骨質后稍退，連接低溫等離子機，進行神經低溫等離子消融術，術中疼痛范圍復制清晰、完全，消融結束前疼痛消失，斷開等離子機，拔針后敷料粘好，局部按壓，囑患者48 h內保持注射部位清潔。

1.3 評定方法

所有患者均在治療前、治療后1 d、1 周、1 個月、3 個月進行評定

1.3.1 疼痛評定 采用視覺模擬評分（VAS）法評估疼痛緩解程度（0 分：無疼痛，1～3 分：輕度疼痛，4～6 分：中度疼痛，7～9 分：重度疼痛，10 分：無法忍受的疼痛。

1.3.2 臨床療效評估 顯效：頭痛消失，頸枕肩部癥狀和體征消失，VAS 評分下降≥50%；有效：頭痛減輕或僅有頸枕肩部癥狀，VAS 評分下降≥30%；無效：治療前后頭痛不減輕或加重，頸枕肩部仍疼痛不適，VAS 評分下降＜30%或上升[8]。總有效=顯效+有效。此外，觀察并記錄治療過程中及術后有無不良反應的發生，如出血、感染、麻木、耳鳴等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 軟件進行統計學處理。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組內比較采用單因素重復測量設計的方差分析。計數資料用百分率表示，比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術前后VAS 評分比較

術后1 d、1 周、1 個月、3 個月，VAS 評分均低于與治療前，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表1。

表1 手術前后VAS 評分比較（±s）

表1 手術前后VAS 評分比較（±s）

2.2 臨床療效評估

術后1 d、1 周、1 個月、3 個月隨訪，各時間點總有效率比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 臨床療效評估[例（%），n=40]

2.3 不良反應發生情況

40 例患者中6 例術后出現枕部麻木感，術后1 周隨訪癥狀均緩解，1 個月時癥狀多數消失，2 例仍存在，但麻木感已明顯減輕；1 例出現耳鳴，1 周時癥狀消失。所有患者均未出現局部血腫、感染等并發癥。

3 討論

目前，人們的生活和工作方式有了很大的改變，手機電腦等電子產品的頻繁使用，致使CEH 的發生日益增多，也越來越受到醫學界的重視。CEH 是一種特殊類型的疼痛，病因在頸枕部，可表現為沿頸枕方向放射到頂顳及前額、眼眶上部的疼痛，常在一側出現，但也有雙側同時出現疼痛者[1,9,10]。CEH 的病理改變主要在于枕項部內外生物力學失衡引起軟組織及頸椎關節病變，導致局部炎癥刺激、機械壓迫、卡壓[11-12]。

CEH 是由上頸段3 對頸神經支配的牽涉痛，與寰枕關節、寰樞關節、C2～3關節突關節、C2～3椎間盤、上頸段脊神經及神經根、頸枕肌群及筋膜密切相關。根據不同部位受累，CEH 可分為頸椎源性疼痛、神經源性疼痛和肌源性疼痛。頸椎間盤退行性變產生多種炎癥介質，如磷脂酶A2、白細胞介素1（IL-1）和IL-6、腫瘤壞死因子等[13]，這些炎癥介質可直接引起非菌性炎癥、水腫，引起頸椎間盤源性神經根炎，可以直接產生根性疼痛。末梢釋放的炎性介質使相應分布區域內的軟組織發生炎癥，也導致疼痛[14]這是部分患者發生頑固性CEH 的機制[15-18]。枕大神經、枕小神經和耳大神經是由第2 頸神經的內側支與來自第3 頸神經的纖維共同組成，它們是頸源性頭痛的主要傳導神經。此外，第1、2、3 頸神經離開椎管后大部分穿過肌肉組織，長期不良姿勢、精神緊張導致頸部肌肉僵硬痙攣[19]，造成穿行的神經血管受壓，局部組織缺血，在此環境下末梢釋放的終未產物引起肌筋膜炎，產生疼痛，穿行的神經干及神經受到直接刺激，也產生疼痛[17]。由此可見處理頸神經及局部軟組織可緩解頭痛。Huber等[20]都曾用頸神經后內側支射頻熱凝術，切斷枕神經以緩解由C2～3間盤退行性變引起的頭痛，效果顯著。

依據CEH 的臨床表現及疼痛程度，可采用不同的治療方法。輕度可以休息為主，輔以非甾體抗炎藥、擴血管藥和中藥等口服，或物理療法治療。重度疼痛目前采取神經阻滯治療為主的綜合治療方法。隨著微創觀念的深入人心及科學技術的發展，微創介入技術已經取得了很大的進步。低溫等離子技術以創傷小、并發癥少、術后恢復快、住院時間短[21]等優點受到患者的歡迎，但其療效及安全性目前尚不確切。

低溫等離子氣化消融術被稱之為“冷消融”技術，其作用機制為：通過一個1 mm 直徑的雙極射頻等離子刀頭將射頻能量作用在導電介質上，在等離子刀頭周圍形成由高度電離的粒子組成的低溫離子薄層（鈉離子，）粒子可獲得足夠動能打斷神經組織細胞間的分子鍵，實現消融神經，阻斷疼痛信號傳導的臨床效果[22]。此技術整個過程處于較低的溫度狀態（40～70℃）[23]，理論上，此溫度很少引起觸覺神經纖維的損傷，熱損傷風險降低[24]，不引起周圍組織不可逆性損傷，術后局部麻木的發生率明顯降低、麻木的程度也明顯減輕。

本研究中，術后VAS 評分顯著低于治療前，術后3 個月時有效率仍為87.5%，說明應用低溫等離子氣化消融技術可有效緩解疼痛，阻斷CEH 的進一步發展，促進其轉歸，治療效果肯定。術后均無嚴重并發癥，6 例患者出現輕微麻木感，但在不觸摸情況下幾乎感覺不到，與預期結果相符。胡利民等[25]研究也發現低溫等離子對脊神經后支進行調控，減少神經本身炎癥因子的產生，調節神經的功能，“修復”了因壓迫而受損的神經，從而達到了更加滿意的鎮痛效果。

綜上所述，低溫等離子氣化消融頸神經后支是治療頸源性頭痛的有效方法，療效確切，安全可行，值得臨床進一步推廣。本研究不足之處為樣本量小，遠期療效和安全性未知，有待進一步擴大樣本量，深入研究。