家庭醫生簽約服務團隊對高血壓、2型糖尿病低收入人群管理效果研究

李冬軍 李艷霞 胡月圓 張寶銀(通信作者)

101201北京市平谷區金海湖鎮社區衛生服務中心全科1，北京

101201北京市平谷區金海湖鎮社區衛生服務中心健康小屋2，北京

101201北京市平谷區金海湖鎮社區衛生服務中心院部3，北京

慢性非傳染性疾病特別是高血壓、2型糖尿病，其主要損害是造成心、腦、腎等重要臟器損害，易造成傷殘，影響勞動能力和生活質量，增加患者醫療費用，加劇社區居民因病致貧、因病返貧，是基層社區衛生服務中心重點進行管理的慢性病[1]。我中心實行家庭醫生簽約服務，對高血壓、2型糖尿病低收入人群進行強化健康管理。因此我們要探討針對此類人群有效控制患者血壓、血糖的管理方式，并探討出一套實用有效的管理模式，使得低收入慢病人群得到有效治療和管理，病情得到有效控制，最大限度減少并發癥發生、提高血壓和血糖達標率。

資料與方法

金海湖鎮政府核實高血壓、2型糖尿病患者中的低收入人群，并確定其中高血壓48例，2型糖尿病8例，共計53例；其中男29例，女24例；均在自愿選擇家醫團隊基礎上，簽訂家醫簽約服務合約文書。

入選標準：高血壓患者首診發現收縮壓≥140 mmHg 和(或)舒張壓≥90 mmHg，建議在4周內復查2次，非同日3次測量均達到上述診斷界值，即可診斷[2]；2型糖尿病患者糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L，或空腹血漿葡萄糖水平≥7.0 mmol/L，或OGTT 實驗中2 h 血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L。

表1 管理前后患者血壓達標率對比

表2 管理前后患者血糖達標率對比

表3 管理后低收入人群與同期金海湖鎮社區衛生服務中心血壓達標率對比

表4 管理后低收入人群與同期金海湖鎮社區衛生服務中心血糖達標率對比

方法：對進行管理高血壓、2型糖尿病中低收入人群進行健康體檢：記錄患者病史、體征、血壓、血糖、一般情況、生活方式、并發癥、用藥等，并作出健康評估、健康指導。管理滿1年后，再次進行慢性病健康體檢，并與1年前血壓血糖達標率進行對比，判斷達標率是否提高；與同期金海湖鎮社區衛生服務中心高血壓和2型糖尿病健康管理數據——血壓、血糖達標率對比，判斷達標率是否提高。

管理達標標準：血壓：一般高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下；≥65歲老年高血壓患者血壓降至150/90 mmHg以下；如果能耐受可進一步降至140/90 mmHg以下。血糖：一般糖尿病或慢性腎臟疾病患者血壓目標可在140/90 mmHg基礎上再適當降低；2型糖尿病患者血糖達標標準：空腹血糖＜7.0 mmol/L[3]。

觀察指標：對比入組時和管理1年后低收入人群血壓血糖達標率是否提高；與同期金海湖鎮社區衛生服務中心高血壓、2型糖尿病健康管理的血壓、血糖達標率對比是否提高。

結 果

受訪人群基線數據：高血壓48例(90.57%)、2型糖尿病8例(15.09%)，共計53例；性別：男29例(54.72%)，女24例(45.28%)；年齡≥65歲42例(79.25%)，＜65歲其中男11例(20.75%)；并發癥：腦卒中15例(28.3%)、冠心病22例(41.51%)、高脂血癥25例(47.17%)、高尿酸血癥14例(26.41%)、慢性腎病1例(1.89%)。

管理前后患者血壓達標率對比：1年強化健康管理后低收入人群中高血壓患者血壓達標率大幅增高。見表1。

管理前后患者血糖達標率對比：1年強化健康管理后低收入人群中2型糖尿病患者血糖達標率也大幅增高。見表2。

管理后低收入人群與同期金海湖鎮社區衛生服務中心血壓達標率對比：低收入人群高血壓達標率明顯高于同期金海湖鎮社區衛生服務中心。見表3。

管理后低收入人群與同期金海湖鎮社區衛生服務中心血糖達標率對比：低收入人群血糖達標率明顯高于同期金海湖鎮社區衛生服務中心。見表4。

討 論

本研究不除外地域、人群局限性，但由結果仍然可以看出，通過家庭醫生簽約服務團隊成員對高血壓、2型糖尿病中的低收入人群強化健康管理，即主動進行慢病隨訪管理，其結果明顯呈現：首先提高高血壓、2型糖尿病患者中低收入人群的血壓和血糖達標率，其次是與同期金海湖鎮社區衛生服務中心高血壓、2型糖尿病患者血壓血糖達標率進行對比，也明顯提高。

基層社區衛生工作是繁瑣而有意義，家庭醫生簽約服務團隊成員在提高自身業務水平的同時，通過社區門診、健康監測、健康教育、健康咨詢、電話隨訪、入戶隨訪、老年人健康管理等多種形式，加強對高血壓、2型糖尿病中低收入人群的強化管理，提高其血壓血糖達標率，使其得到有效治療和管理，病情得到有效控制，最大限度減少并發癥的發生、提高血壓和血糖達標率、為家庭和社會減輕負擔、為低收入人群脫貧提供醫療幫助。