下腰椎后路手術兩種切口包扎方法的臨床效果比較

王 敏，彭 燕，楊 敏，李 羚，邱李玲，王 莉

(陸軍軍醫大學第一附屬醫院/西南醫院手術麻醉科，重慶 400038)

后入路是下腰椎手術最常用的手術路徑，因為前入路位于盆腔顯露困難和手術風險并發癥較高，但后入路下腰椎手術因手術視野顯露要求充分，常需較大范圍地剝離椎旁肌肉群并給予強力的牽拉，手術時間較長，術后容易發生椎旁肌肉等軟組織水腫、手術腔隙血腫、切口組織血運受損愈合不良、甚至感染等一系列傷口相關并發癥[1-4],適宜壓力包扎可有效止痛、減少切口出血、滲出，利于傷口愈合[5-8]。反之，不恰當的加壓包扎則引起相反的作用。根據腰椎手術切口區域術后痛覺恢復快的特點，本課題組利用自我適度加壓的方法，改進切口包扎，取得了良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年3月至2018年8月本院行下腰椎后路手術患者295例，診斷標準：根據《骨科手術學》(2005年版)和《坎貝爾骨科手術學》(第11版)擬定。納入標準：(1)年齡大于或等于50歲的中老年人[9-10]；(2)明確診斷為腰椎管狹窄癥和(或)L3～5不同節段椎間盤突出，同時伴腰椎失穩患者，且在本院骨科脊柱組行后路減壓內固定手術治療。排除標準：(1)年齡小于50歲；(2)資料不全等影響觀察者；(3)單純椎板減壓未放置內固定器械；(4)合并糖尿病、凝血功能障礙等影響脊柱內固定術后并發癥發生者。所有患者根據住院號的奇偶數分為兩組：自我加壓組(A組)148例，其中男73例，女75例，年齡54～60歲，平均(57.7±3.1)歲，體質量69～75 kg，平均(72.4±3.5)kg；傳統包扎組(B組)147例，其中男74例，女73例，年齡53～59歲，平均(55.9±3.1)歲，體質量68～73 kg，平均(70.9±2.9)kg。兩組患者性別、年齡、體質量比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1切口包扎方法 A組使用棉墊覆蓋傷口及引流管位置，棉墊厚度應抵消患者腰椎生理彎曲，且患者平臥后棉墊高于切口平面0.5～1.0 cm，通常情況下結合手術節段(L3～S1)和術前側位X射線資料顯示的生理曲度增減棉墊數量，如L3～4節段手術切口接近生理曲度最大處，棉墊相對于L5～S1節段術處多2～4張棉墊。根據患者腰部兩側腋后線連線的長度裁剪無芯敷料(3L，規格10.0 cm×4.5 m可裁剪)，將裁剪好的無芯敷料以疊瓦式的方法進行粘貼(圖1)，四邊超出棉墊3 cm，固定傷口棉墊，將手術無菌區進行嚴密封閉，最大限度減少污染(圖2)。為防止患者發生褥瘡，可將患者左右側輪流抬高30°，并在腰部墊上軟枕保持傷口自我加壓狀態。B組在手術結束后常規貼上敷貼，其他無特殊處理。

1.無芯敷料；2.棉墊；3.L5椎體；4.L4椎體

圖1 A組無芯敷料疊瓦式包扎側面示意圖

1.無芯敷料；2.棉墊

圖2 A組無芯敷料疊瓦式包扎正面示意圖

1.2.2觀察指標 (1)引流量：觀察比較兩種包扎方法對減少出血等切口并發癥的區別。以引流量50mL為界，是因為行后路減壓切除椎板和黃韌帶等，切除的組織內容物為40～70 g；(2)舒適度：利用視覺模擬評分法(VAS)評分，以3分為界，≤3分為舒適，>3分為舒適度下降。

2 結果

術后引流量大于50 mL的患者，A組有2例，B組有26例，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。術后舒適度比較，A組舒適度下降者僅2例，其中1例由于新護士未按要求包扎，放置的棉墊較平時高0.3 cm致患者壓力性疼痛，減少棉墊厚度后緩解；另1例因術中硬脊膜破裂致腦脊液術后滲漏導致。B組有28例出現傷口張力性疼痛，均可通過改變體位減輕，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。兩組術后出現敷料脫落情況比較，A組有2例，B組有6例，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者經對癥處理后均未再出現敷料脫落的情況。

3 討論

根據不同的手術部位選擇不同的敷料包扎方法可改善醫護質量，提高患者滿意度。但在臨床工作中常常會遇到手術很順利，但因為切口包扎不當敷料脫落而導致傷口感染的情況，也會使手術最終療效和患者滿意度降低。包扎壓迫過度致皮膚壓力性損傷或血供不佳，影響傷口愈合，而包扎過松致傷口滲血等術后并發癥發生[4]。近年來文獻報道脊柱術后傷口相關并發癥的發生率為0.4%～20.0%[11-13]，已經成為脊柱外科醫生和圍術期護理人員無法回避的問題。

眾多研究表明加壓包扎作用機制主要為：(1)通過加壓包扎，一方面可使切口周緣組織向切口部位靠攏，縮小手術切口的創面空間減少了創面滲出；另一方面可減少組織細胞間隙水腫，減少炎性介質[腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素(IL)-1、IL-6等]局部釋放，減輕疼痛和局部創傷炎性反應[14]。(2)適當的局部加壓可使傷口局部組織氧分壓改變，從而刺激局部組織的啟動修復信號，有研究證實其可促使機體分泌纖溶蛋白激活物等，發生切口邊緣纖溶蛋白自溶性清創，清除壞死組織，減少炎性介質，為組織修復創造條件[14]。(3)機械應力調節組織細胞形態、功能和相關修復基因高表達的作用，如可促進表皮、血管內皮和成纖維細胞相關生長因子的高表達，實現組織再生修復[15]。(4)適當的機械應力促使成纖維細胞增生分泌膠原，加速創面愈合[16]。術后選擇恰當良好的敷料包扎傷口，不僅能更好地止血，促進傷口愈合，而且可減少手術費用支出，減少患者疼痛，從而提高醫護質量。

綜上所述，本研究對下腰椎手術術后應用棉墊及無芯敷料進行密閉式自我加壓包扎，不僅加大了傷口無菌覆蓋面積，保證了傷口的密閉性，還可利用患者的自身體質量進行自我傷口加壓，減少了引流量，增加了患者舒適度，減少了躁動，促進了傷口恢復，值得推廣應用。但同時需要強調的是包扎規范性，以及術中出現動脈性出血或硬脊膜破裂腦脊液滲漏時，采用此方法需向病房醫務人員強調巡視密切觀察，若有滲漏應及時更換。