甲狀腺微小乳頭狀癌高頻超聲指標(biāo)預(yù)測頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值

劉波，王珍芳，張雪梅，彭建美，陳琳

（陜西省人民醫(yī)院1.超聲醫(yī)學(xué)科，2.病理科，陜西 西安 710068）

甲狀腺微小乳頭狀癌為腫瘤最大直徑≤1 cm的甲狀腺乳頭狀癌。近年來，該病檢出率逐漸上升，而病死率無明顯增加。各國指南對(duì)于該病爭論的焦點(diǎn)集中于是否需要手術(shù)治療并進(jìn)行預(yù)防性頸部淋巴結(jié)清掃[1-3]。有研究報(bào)道，術(shù)前超聲癌灶特征對(duì)預(yù)測頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（lymph node metastasis,LNM）具有重要價(jià)值，但診斷指標(biāo)尚不統(tǒng)一[4-5]。本研究擬回顧性探討甲狀腺微小乳頭狀癌結(jié)節(jié)的高頻灰階超聲表現(xiàn)與頸部LNM風(fēng)險(xiǎn)因素的關(guān)系，為甲狀腺微小乳頭狀癌的處理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2017年12月于陜西省人民醫(yī)院接受手術(shù)治療并經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的甲狀腺微小乳頭狀癌患者111例。其中，男性54例，女性57例；年齡21～72歲，平均49歲。患者既往均無手術(shù)史，均行甲狀腺全切及患側(cè)/雙側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理診斷為甲狀腺微小乳頭狀癌，單灶性病例72例，多灶性病灶29例；腫瘤直徑＞5 mm者65例，腫瘤直徑≤5 mm者46例。根據(jù)LNM是否轉(zhuǎn)移分為轉(zhuǎn)移組和未轉(zhuǎn)移組，分別為35和76例。兩組患者年齡、性別比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者均簽署知情同意書，并經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

采用My Lab 90彩色多普勒超聲診斷儀（意大利百勝公司）檢測，LA523探頭，頻率4～13 MHz。由2名具有≥5年診斷經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行甲狀腺高頻超聲檢查，依據(jù)病灶情況實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)儀器。觀察可疑惡性結(jié)節(jié)的各種超聲特征，觀察指標(biāo)為結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)、大小、邊界、縱橫比、內(nèi)部回聲、有無微鈣化及結(jié)節(jié)侵及（或接觸）被膜（見圖1），其中實(shí)質(zhì)低回聲、邊界不規(guī)則、縱橫比＞1，內(nèi)部微鈣化及結(jié)節(jié)侵及（或接觸）被膜均為惡性指標(biāo)，對(duì)于存在多灶可疑惡性結(jié)節(jié)的患者，所選結(jié)節(jié)需符合≥2種惡性征象預(yù)測指標(biāo)[6]。

圖1 甲狀腺微小乳頭狀癌患者術(shù)后LNM高頻超聲圖

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；將單因素分析結(jié)果中有差異的影響因素進(jìn)行賦值，繪制ROC曲線，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者影像學(xué)資料比較

兩組患者結(jié)節(jié)大小、內(nèi)部微鈣化及結(jié)節(jié)接觸（侵及）包膜比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者影像學(xué)資料比較 例

續(xù)表1

2.2 甲狀腺微小乳頭狀癌結(jié)節(jié)的超聲指標(biāo)預(yù)測頸部LNM的ROC曲線分析

對(duì)甲狀腺微小乳頭狀癌結(jié)節(jié)≥5 mm、內(nèi)部微鈣化及接觸（侵及）被膜進(jìn)行賦值（1和0分），統(tǒng)計(jì)每個(gè)結(jié)節(jié)的總賦值。ROC曲線分析顯示甲狀腺微小乳頭狀癌結(jié)節(jié)具有上述3項(xiàng)指標(biāo)中的2項(xiàng)時(shí)，預(yù)測存在頸部LNM的曲線下面積最大，為0.706，其敏感性為 71.4%（95%CI：0.53，0.85），特異性為69.7%（95%CI：0.58，0.79）。見表2和圖2。

表2 兩組患者頸部 LNM 的高頻超聲指標(biāo)賦值情況 例

圖2 甲狀腺微小乳頭狀癌結(jié)節(jié)超聲指標(biāo)預(yù)測頸部LNM的ROC曲線

3 討論

隨著甲狀腺微小乳頭狀癌的檢出率逐年提高，診治指南卻尚不統(tǒng)一，造成了臨床治療困境[1-3，7]。多數(shù)甲狀腺微小乳頭狀癌預(yù)后較好，但部分侵襲性較強(qiáng)，早期易發(fā)生頸部LNM，是腫瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。超聲評(píng)估頸部LNM的準(zhǔn)確率很低，側(cè)方LNM的診斷敏感性僅為27.3%，中央?yún)^(qū)更低[8]。有學(xué)者提出預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，但伴隨而來的術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重影響部分患者生活質(zhì)量,因此存在較大爭議[9]。因此術(shù)前獲得頸部LNM詳細(xì)信息，對(duì)制定治療方案，避免不必要的手術(shù)及淋巴結(jié)清掃，從而對(duì)降低并發(fā)癥發(fā)病率具有重要意義。

本研究納入的111例甲狀腺微小乳頭狀癌患者中，其中35例出現(xiàn)頸部LNM，約占31.5%，說明約1/3的甲狀腺微小乳頭狀癌可能出現(xiàn)頸部LNM，與其他學(xué)者結(jié)論一致[8]。本組研究僅分析了灰階超聲指標(biāo)，并得出兩組結(jié)節(jié)的大小、內(nèi)部微鈣化及接觸（侵及）被膜比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與其他學(xué)者結(jié)論一致[10]。

有國內(nèi)研究認(rèn)為結(jié)節(jié)體積越大，轉(zhuǎn)移率越高[11]。目前研究節(jié)點(diǎn)不同，有5.0、6.6 mm等[11-13]。但是多數(shù)研究更傾向?qū)? mm作為節(jié)點(diǎn)來分析甲狀腺微小乳頭狀癌的侵襲性[12-13]。本研究中LNM組中結(jié)節(jié)大小位于5～10 mm者占77%。

本研究中，轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組結(jié)節(jié)內(nèi)部微鈣化發(fā)生率分別為80%與47%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腫瘤內(nèi)部的血管生成無法達(dá)到惡性腫瘤細(xì)胞迅速增殖所需營養(yǎng)時(shí)，部分瘤細(xì)胞壞死、鈣鹽沉積等，導(dǎo)致鈣化形成，圖像上可反映為微鈣化。HUANG等[14]的研究也證實(shí)微鈣化是頸部LNM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

甲狀腺包膜累及程度間接反映了發(fā)生頸部LNM的風(fēng)險(xiǎn)度。目前應(yīng)用灰階超聲難以直接判斷癌結(jié)節(jié)有無突破甲狀腺被膜。有研究將結(jié)節(jié)距被膜距離1.9 mm作為界值，＞1.9 mm者發(fā)生頸部LNM的概率更高[15]。本研究中將結(jié)節(jié)有無接觸（侵及）被膜納入研究，接觸（侵及）包膜組出現(xiàn)頸部LNM的概率有所升高，與SPINELLI等[16]研究結(jié)果一致。

本研究通過對(duì)甲狀腺微小乳頭狀癌結(jié)節(jié)≥5 mm、合并微鈣化及接觸（侵及）被膜進(jìn)行賦分整合后進(jìn)一步分析，得出采用甲狀腺結(jié)節(jié)超聲指標(biāo)進(jìn)行預(yù)測時(shí)出現(xiàn)上述2項(xiàng)指標(biāo)時(shí)即可提示臨床該結(jié)節(jié)可能存在侵襲性，與LAI等[17]的研究結(jié)論一致。其研究認(rèn)為微鈣化及包膜侵犯是否作為頸部LNM的危險(xiǎn)因素與病灶大小有關(guān)，直徑＜5 mm時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而直徑＞5 mm則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[17]。

綜上所述，甲狀腺微小乳頭狀癌出現(xiàn)頸部LNM是影響甲狀腺微小乳頭狀癌局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)期預(yù)后的重要原因，超聲檢查甲狀腺微小結(jié)節(jié)時(shí)不但可評(píng)估其良惡性，部分指標(biāo)組合在預(yù)測有無頸部LNM的判斷時(shí)有一定準(zhǔn)確性，從而為臨床診治提供參考。