MRI評估不同時段創傷性肩關節前脫位患者關節內結構異常的價值

（滄州市人民醫院醫專院區 影像科，河北 滄州 061000）

創傷性肩關節前脫位在運動或外傷患者中較常見[1]。保守治療不能降低肩關節前脫位復發率，2年內復發率可達87%[2]。手術治療可有效降低肩關節前脫位復發，對于年輕及活動量大高復發群體，可考慮手術治療，但手術干預時機仍存在爭議[3-4]。復發性肩關節脫位會導致關節內結構損傷，增加肩關節炎發生風險[5-6]。選擇合適治療方法應考慮反復脫位導致肩關節內結構損傷[7]，但是初發性肩關節前脫位后肩關節內結構異常變化相關報道較少。本研究采用MRI評估初發性外傷性肩關節前脫位后不同時段關節內結構的異常變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年6月—2018年12月在滄州市人民醫院醫專院區就診的89例創傷性肩關節前脫位患者的臨床資料。將89例創傷性肩關節前脫位患者分為最初脫位事件至行MRI檢查＜6個月組44例和≥6個月組45例。采用6個月作為時間截點原因如下：①使用6個月時間點使研究對象分成2個均勻分布群體；②絕大多數患者最初脫位至MRI掃描前接受3～6個月保守治療。納入標準：①確診為初發性肩關節前脫位；②年齡＞18歲；③采用MRI和MR關節造影檢測受累肩部。排除標準：①多向不穩定；②后肩不穩定；③初始脫位日期不確切；④肩關節脫位復發次數不確切；⑤不能夠配合完成隨訪?；颊呒捌浼覍俸炇鹬橥鈺?。

1.2 方法

采用德國西門子公司超導型磁共振掃描儀，患者仰臥位，上肢置于身體兩側，常規采取中立位掃描。肩關節MRI掃描序列包括自旋回波T1加權成像、快速自旋回波T2加權成像和短時反轉恢復序列。掃描視野為16 cm×16 cm，圖像采集矩陣和顯示矩陣256×256，掃描層厚 3.5 mm，層間隔 0.4 mm。肩關節MRI掃描包括軸面、斜冠狀面和斜矢狀面。所有患者先行軸面掃描，然后在軸面圖像上定位進行斜冠狀面和斜矢狀面掃描。

1.3 圖像分析

由2名有經驗的MRI醫師共同閱片，仔細觀察肩關節骨性結構及周圍軟組織的變化。采用表面積法在T1加權磁共振成像矢狀面上測量關節盂骨丟失，關節盂和肱骨頭部軟組織損傷分級為輕度、中度或重度[8]。見圖1、2。

圖1 典型病例 1 MRI掃描圖像

圖2 典型病例 2 MRI掃描圖像

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 17.0統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；等級資料以等級表示，比較用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

＜6個月組患者總計44次掃描：32次是MRI，12次是MR關節造影。＞6個月組患者45次掃描：28次是MRI，17次是MR關節造影。兩組患者年齡、脫位次數及初次脫位至MRI檢測時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；而性別、偏側性比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。＜6個月組中25.0%患者由于運動損傷導致；≥6個月組51.1%患者由運動損傷引起；其余原因包括高空墜落、打架及交通事故。＜6個月組患者初次脫位至MRI檢測時間低于≥6個月組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者 MRI掃描結果比較

兩組患者軟組織損傷、肩胛盂緣上唇自前向后撕脫（superior labrum anterior and posterior,SLAP）及肩袖撕裂比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），＜6個月組患者軟組織損傷比例、SLAP比例低于≥6個月組，而肩袖撕裂比例高于≥6個月組。＜6個月組患者軟組織輕、中及重度損傷比例分別為18.2%、6.8%及2.3%；≥6個月組患者輕、中及重度損傷比例分別為37.8%、31.1%及4.4%。軟組織不同損傷程度比較，差異有統計學意義（Z=17.074，P=0.016）。＜6個月組患者低于≥6個月組。兩組患者其他損傷形式及關節盂骨缺損比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2和圖3。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者 MRI掃描結果比較 例（%）

圖3 兩組患者軟組織損傷程度比較（±s）

3 討論

本結果表明，初發性肩關節前脫位事件后肩關節異常（軟骨丟失和上唇撕裂）與時間和脫位復發次數正相關。≥6個月組患者軟組織損傷率大約是＜6個月組患者的3倍；≥6個月組患者SLAP撕裂率大約是＜6個月組患者的2倍。然而，兩組患者Hill-Sachs損傷、Bankart損傷、Bony Bankart損傷、二頭肌損傷及關節盂骨缺損等比較無差異。上述異?？赡軞w因于初始損傷，而與時間和脫位重復次數無關。最初脫位事件似乎改變肩關節生物力學負荷分配和平行力，但關節內軟骨和唇部損傷無進展，正如本研究中MRI的檢測結果。這些發現表明，對于復發風險較高的患者，需要立即進行MRI評估。這些患者可能受益于早期的穩定手術，抑制進一步的肩關節內損傷。

≥6個月組患者軟組織損傷率和SLAP撕裂率遠高于＜6個月組患者。此外，≥6個月組患者軟組織損傷程度也高于＜6個月組患者。肩關節反復不穩可能導致偏心負荷，隨著時間推移，引起上唇或后唇結構和軟骨損傷[9]。GUTIERREZ等[6]也報道，肩關節脫位復發組患者SLAP撕裂率較高，同時伴隨著關節盂后唇損傷和肩袖撕裂。有研究回顧分析223例非手術治療創傷性肩關節前脫位患者結果發現，與無復發患者相比，復發患者肩關節病嚴重程度升高[10]。也有研究指出，肩關節不穩定患者手術后關節炎發病率為21.8%[11]。上述研究提示，受傷時年齡越大，從最初脫位到手術時間越長，術前脫位次數增加是發生肩關節炎的危險因素。筆者的數據表明，＜6個月組高危患者應選擇合適的手術穩定，以防止肩關節進行性損傷。以往有研究指出，進行性關節盂骨缺損與軟組織穩定手術失敗有關[12]。本研究中，兩組患者Hill-Sachs損傷、Bankart損傷、Bony Bankart損傷及關節盂骨缺損等比較無差異。有研究報道，91%肩關節前脫位患者前盂曲變平，而4%正常肩關節者前盂曲變平[13]。上述研究發現，關節前盂扁平程度與持續脫位次數呈指數關系。該作者認為初級脫位對扁平度或骨骼缺失的影響大于復發脫位的損耗。這與筆者研究結果相似。

本研究結果也顯示，＜6個月組患者年齡大于≥6個月組。＜6個月組發生肩袖撕裂比例高于≥6個月組。肩袖撕裂發生率差異可通過兩組患者年齡差異來解釋。與年輕患者相比，老年患者更易發生肩袖撕裂。Gombera和Sekiya1評估1950～2012年的所有研究發現，≥40歲創傷性肩關節脫位患者更易發生肩袖撕裂[14]。鑒于老年患者肩袖撕裂發生率很高，其在最初脫位事件后，如發生脫位后肩袖無力等癥狀，應該立即進行MRI檢查。

綜上所述，初發性肩關節前脫位≥6個月接受MRI檢查患者，SLAP、后唇撕裂及關節軟骨損傷的風險增加。上述結果提示，初次肩關節脫位事件后肩關節異常與時間和脫位復發次數相關。