利用質(zhì)量管理工具 提高臨床診療水平

——錢莎莎 張 勤 譚明明

隨著《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》[1]的發(fā)布，醫(yī)務(wù)管理人員對(duì)質(zhì)量管理工具的接受程度大大提高。但如何讓臨床工作人員樂于接受質(zhì)量管理工具，從而利用質(zhì)量管理工具來提高工作效率和效果還有待探討[2]。

傳統(tǒng)的質(zhì)量管理工具多被護(hù)理人員應(yīng)用于臨床行政管理工作中，比如提高病歷歸檔率、提高交接班記錄完整率、提高不良事件上報(bào)率[3]、提高疾病隨訪率、提高疾病相關(guān)知識(shí)知曉率[4]等，對(duì)臨床護(hù)理工作有一定促進(jìn)作用。在這些過程中，臨床醫(yī)生的參與度一般較低或在參與過程中比較被動(dòng)。如何讓更多的臨床一線員工主動(dòng)參與到質(zhì)量管理工具應(yīng)用中，利用工具來提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平，值得研究。本研究對(duì)某三甲醫(yī)院動(dòng)員臨床科室使用質(zhì)量管理工具改善臨床診療結(jié)果的實(shí)踐進(jìn)行闡述。

1 質(zhì)量管理工具推廣實(shí)踐

1.1 質(zhì)量管理工具包

該院自行設(shè)計(jì)、開發(fā)質(zhì)量管理工具包，在現(xiàn)有各類常見質(zhì)量管理工具基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，整合后形成工具包，包括以下內(nèi)容：(1)簡(jiǎn)化版甘特圖，包含事件及其分解明細(xì)內(nèi)容、具體落實(shí)人姓名、承諾完成時(shí)間范圍(標(biāo)灰)、負(fù)責(zé)人簽名，并要求在一定范圍內(nèi)公示張貼，以起到間接監(jiān)督作用；(2)魚骨圖(因果圖)，結(jié)合項(xiàng)目本身從人、機(jī)、料、法、環(huán)、測(cè)等方面逐步展開，統(tǒng)一要求用Visio軟件完成并保留源文件以便升級(jí)更新；(3)查檢表，根據(jù)項(xiàng)目確定查檢要素，利用Excel數(shù)據(jù)透視表功能快速獲取與項(xiàng)目相關(guān)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果；(4)柏拉圖，利用Excel函數(shù)公式和圖表功能做成智能模板，只需提供查檢或調(diào)查的最后結(jié)果(原因及其頻數(shù))即可快速出圖，大大縮短作圖本身花費(fèi)的時(shí)間；(5)流程圖，規(guī)范流程圖符號(hào)運(yùn)用，統(tǒng)一要求用Visio軟件完成并保留源文件以便升級(jí)更新；(6)其他常用圖表(柱狀圖、散點(diǎn)圖、雷達(dá)圖和直方圖)，利用圖表功能做成智能模板，需要時(shí)隨取隨用。

表12016年-2018年臨床科室開展CQI項(xiàng)目一覽表

年份(年)行政管理類項(xiàng)目數(shù)(個(gè))比例(%)臨床診療類項(xiàng)目數(shù)(個(gè))比例(%)合計(jì)(個(gè))20162663.41536.64120174151.93848.17920186052.25547.8115

1.2 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(Continuous Quality Improvement, CQI)項(xiàng)目匯報(bào)書

在參考其他醫(yī)院優(yōu)秀的PDCA項(xiàng)目匯報(bào)書格式基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)生成適合該院的CQI項(xiàng)目匯報(bào)書Word版式。匯報(bào)書包括以下內(nèi)容：(1)基本信息，包括項(xiàng)目名稱、編號(hào)、牽頭部門、參與人、啟動(dòng)日期、實(shí)施地點(diǎn)等，便于初步了解項(xiàng)目概況；(2)問題闡述，包括存在問題、改進(jìn)依據(jù)、監(jiān)測(cè)指標(biāo)、指標(biāo)定義、基線值、目標(biāo)值及預(yù)期延伸效益等，每個(gè)條目要求用簡(jiǎn)練的語言闡明要義，對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行整理把握，問題和目標(biāo)雙重導(dǎo)向，便于項(xiàng)目后期順利開展；(3)原因分析，粘貼魚骨圖和柏拉圖；(4)5W2H計(jì)劃，即P(Plan)階段，結(jié)合原因分析結(jié)果，利用簡(jiǎn)化甘特圖填空是決定項(xiàng)目措施方向的重要因素；(5)實(shí)施與檢驗(yàn)，即D(Do)和C(Check)階段，遵循P階段計(jì)劃逐步實(shí)施，并適時(shí)檢查與項(xiàng)目目標(biāo)的差距(可以用柱狀圖表示)；(6)標(biāo)準(zhǔn)化與維持，即A(Action)階段，對(duì)整個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行總結(jié)，將有效措施轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)化制度或流程，使工作常態(tài)化進(jìn)行，進(jìn)而長(zhǎng)期維持項(xiàng)目效果，同時(shí)也對(duì)項(xiàng)目過程中存在的不足進(jìn)行檢討，并在今后工作中加以改進(jìn)。

1.3 方法

1.3.1 課桌式演練 學(xué)員自備筆記本電腦，現(xiàn)場(chǎng)拷貝質(zhì)量管理工具包及其配套軟件，理論授課、操作演示和學(xué)員實(shí)操相結(jié)合，保證學(xué)員在理解質(zhì)量管理工具含義的基礎(chǔ)上，了解并掌握質(zhì)量管理工具的使用方法。以CQI項(xiàng)目目標(biāo)為導(dǎo)向，以解決問題為目的，實(shí)事求是，利用工具取得實(shí)際效果。

1.3.2 實(shí)踐與分享 全院范圍內(nèi)推進(jìn)CQI項(xiàng)目開展，從項(xiàng)目選題、指標(biāo)設(shè)計(jì)、目標(biāo)設(shè)定、工具使用、措施實(shí)施、標(biāo)準(zhǔn)化建立等多方面進(jìn)行輔導(dǎo)，從項(xiàng)目開題、中期匯報(bào)、結(jié)題全過程追蹤項(xiàng)目進(jìn)展，逐步引導(dǎo)臨床充分利用質(zhì)量管理工具幫助高效高質(zhì)量地完成本職工作。

2 效果

通過來自院內(nèi)外質(zhì)量管理專家的培訓(xùn)和輔導(dǎo)，逐漸在院內(nèi)形成良好的質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)氛圍，上至院領(lǐng)導(dǎo)下至員工的質(zhì)量管理理念和意識(shí)均不斷增強(qiáng)，對(duì)質(zhì)量管理工具的含義及應(yīng)用均有一定了解。

既往品管圈的培訓(xùn)工作將十大步驟拆開，理論與實(shí)踐分開，由于連貫性差，使受訓(xùn)人員對(duì)項(xiàng)目開展過程的整理理解緩慢，甚至因?yàn)橐恢虢舛鴮?duì)開展項(xiàng)目心生畏懼。該院運(yùn)用自行設(shè)計(jì)的質(zhì)量管理工具包，結(jié)合CQI項(xiàng)目匯報(bào)書，突出重點(diǎn)，理論與實(shí)踐相結(jié)合，大大縮短了培訓(xùn)的時(shí)間成本，由原先的20天減少到3天。遵循PDCA的思路，培訓(xùn)時(shí)逐步引導(dǎo)，使得臨床科室對(duì)CQI項(xiàng)目的開展及質(zhì)管工具的應(yīng)用接受程度普遍提高。在推進(jìn)臨床科室充分利用質(zhì)量管理工具開展CQI項(xiàng)目過程中，發(fā)現(xiàn)越來越多與臨床診療質(zhì)量相關(guān)的項(xiàng)目應(yīng)運(yùn)而生。劃分時(shí)將項(xiàng)目大致歸類為行政管理類和臨床診療類，從表1可以看出，2016年臨床科室開展并結(jié)題CQI項(xiàng)目41個(gè)(每科室1個(gè)項(xiàng)目)，其中臨床診療類項(xiàng)目比例為36.6%；2017年臨床科室開展并結(jié)題CQI項(xiàng)目79個(gè)，增長(zhǎng)92.7%，其中臨床診療類項(xiàng)目比例為48.1%；2018年臨床科室開展并結(jié)題CQI項(xiàng)目115個(gè)，增長(zhǎng)45.6%，其中臨床診療類項(xiàng)目比例為47.8%。

從該院近年開展的臨床診療類CQI項(xiàng)目效果可以看出，基于持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)理念，運(yùn)用質(zhì)量管理工具，能顯著提高臨床診療質(zhì)量。

2016年，放療科牽頭開展“降低放療患者III-IV級(jí)放射性皮炎發(fā)生率”項(xiàng)目，通過加強(qiáng)醫(yī)患人員教育和有效材料及藥物的使用，使放療患者Ⅲ-Ⅳ級(jí)放射性皮炎發(fā)生率從2016年3月的19.6%降低到2017年10月的4.3%，極大地減少了患者的治療天數(shù)及費(fèi)用。

2017年，“持續(xù)改進(jìn)縮短腦梗死患者靜脈溶栓響應(yīng)時(shí)間”項(xiàng)目著力改善與腦梗死患者預(yù)后密切相關(guān)的腦梗死患者靜脈溶栓時(shí)間(Door to Needle Time，DNT)，2017年1月-9月，由神經(jīng)內(nèi)科牽頭，急診醫(yī)學(xué)科、放射科和檢驗(yàn)中心共同參與，通過現(xiàn)狀分析、原因分析、計(jì)劃實(shí)施，找到數(shù)個(gè)延誤點(diǎn)后，精進(jìn)業(yè)務(wù)流程，將DNT中位數(shù)由2016年的38min縮短到31min左右，2016年DNT≤40min比例為65.3%，而2017年DNT≤30min比例甚至高于該比例，極大地改善了腦梗死患者診療效果及預(yù)后。

由泌尿外科牽頭、手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員參與開展的“精準(zhǔn)手術(shù)改善前列腺癌根治患者術(shù)后尿控功能，提高前列腺癌根治患者術(shù)后即刻尿控恢復(fù)率”項(xiàng)目，基于現(xiàn)存前列腺癌根治術(shù)后患者導(dǎo)尿管留置時(shí)間長(zhǎng)、導(dǎo)尿管拔除后早期尿控恢復(fù)差、需長(zhǎng)期使用尿墊、生活質(zhì)量差的問題，成立CQI小組，合力頭腦風(fēng)暴，運(yùn)用質(zhì)量管理工具，找到手術(shù)中存在的材料、器械及術(shù)式等問題真因并制定有效對(duì)策加以改進(jìn)，改進(jìn)后，前列腺癌根治術(shù)導(dǎo)尿管

留置時(shí)間由2016年的12天縮短到2017年的6.8天，即刻尿控恢復(fù)率由50%提高到80%，減輕了患者痛苦。

3 討論

何謂醫(yī)療質(zhì)量管理？《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》第四十七條給出了明確的定義，是指按照醫(yī)療質(zhì)量的規(guī)律和有關(guān)法律、法規(guī)要求，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，對(duì)醫(yī)療服務(wù)要素、過程和結(jié)果進(jìn)行管理與控制，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進(jìn)、持續(xù)改進(jìn)的過程。同時(shí)，第二十七條也要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床專科服務(wù)能力建設(shè)，提高專科臨床服務(wù)能力與水平。因此，通過提高臨床診療技術(shù)水平，盡可能擴(kuò)大臨床診療技術(shù)帶來的正面診療結(jié)果，降低負(fù)面結(jié)果，也是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，質(zhì)量管理工具的應(yīng)用往往是為了滿足等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的要求，或達(dá)到某專項(xiàng)工作的要求。該院立足于將質(zhì)量管理工具應(yīng)用于日常工作并使其常態(tài)化發(fā)揮作用的理念，理論聯(lián)系實(shí)踐，以培訓(xùn)和實(shí)戰(zhàn)的方式逐步引導(dǎo)，形成了良好的持續(xù)改進(jìn)氛圍。

從該院推行合理使用質(zhì)量管理工具，改善臨床醫(yī)療質(zhì)量水平的實(shí)踐可以看出，質(zhì)量管理工具不應(yīng)僅僅用于臨床科室行政管理，若能利用其改善臨床醫(yī)療質(zhì)量水平，受眾面將更廣，更容易被臨床一線員工接受。如果能不斷精進(jìn)質(zhì)管工具的應(yīng)用及其與實(shí)際臨床工作結(jié)合，員工的滿意度自然大大提升，員工主動(dòng)參與程度會(huì)增強(qiáng)。

質(zhì)量管理工具的理念導(dǎo)入應(yīng)遵循由易到難的原則，不追求一蹴而就，而應(yīng)逐步展開；同時(shí)應(yīng)遵循理論聯(lián)系實(shí)際的原則，不停留于表面，學(xué)會(huì)與實(shí)際工作結(jié)合，使工具真正服務(wù)于臨床。引導(dǎo)臨床科室一線員工主動(dòng)關(guān)注臨床診療結(jié)果，思考如何擴(kuò)大正面結(jié)果，降低負(fù)性結(jié)果，從而維護(hù)患者安全；引導(dǎo)其充分利用臨床科室監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，做到科學(xué)管理，持續(xù)改進(jìn)自身醫(yī)療質(zhì)量水平；引導(dǎo)其主動(dòng)參與，追求工作效能、效果和效益，并學(xué)習(xí)如何借用質(zhì)量管理工具幫助達(dá)成以上目的。

質(zhì)量管理工具不只是工具，它最重要的作用是延長(zhǎng)人類大腦的生理功能，幫助我們思考、記憶、歸納和推理，能對(duì)我們的工作產(chǎn)生非常正面的影響。但這一點(diǎn)需要培訓(xùn)老師循序漸進(jìn)地引導(dǎo)。