應(yīng)用RCA2分析患者擔(dān)架墜落根因

——郭莉萍 馬秀芝 王君梅

急診重癥患者進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運不可避免[1]，在轉(zhuǎn)運過程中，受儀器設(shè)備和工作人員等多種因素影響，發(fā)生不良事件概率高達(dá)70%[2]。根因分析是針對不良事件進(jìn)行改進(jìn)的一種有效方法[3-4]，目前已在醫(yī)院質(zhì)量管理中得以廣泛應(yīng)用。美國國家患者安全基金會研究發(fā)現(xiàn)，很多醫(yī)院即使在使用RCA(Root Cause Analysis，根本原因分析)分析不良事件后，類似不良事件仍會發(fā)生[5]。RCA2通過在RCA后追加一個行動，監(jiān)督解決方案落實，評價解決效果并及時反饋，有效地防止了不良事件或僥幸事件再次發(fā)生[6]。為確保患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運安全，針對1例患者擔(dān)架轉(zhuǎn)運墜落事件，某院質(zhì)管辦、護(hù)理部、腦血管病科、外包公司聯(lián)合應(yīng)用RCA2進(jìn)行分析并加以改進(jìn)，取得了良好效果。

1 事件回顧

某男性患者，40歲，以“腦出血，吸入性肺炎，高血壓”于2016年11月14日20:19入院。11月19日14:30，醫(yī)生開具臨時醫(yī)囑行腦血管造影檢查，檢查前醫(yī)生查看患者神志清楚,評估左側(cè)肌力0級、右側(cè)肌力5級。護(hù)士接收醫(yī)囑后口頭通知責(zé)任護(hù)士，責(zé)任護(hù)士電話通知擔(dān)架調(diào)度。擔(dān)架員推行擔(dān)架至病房，未與責(zé)任護(hù)士交接，自行與家屬把患者抬上擔(dān)架，離開病房，途中患者從擔(dān)架墜落地面，擔(dān)架員與家屬共同把患者再次抬上擔(dān)架繼續(xù)檢查。檢查完畢回到病房，擔(dān)架員告知責(zé)任護(hù)士患者從擔(dān)架墜落，左側(cè)著地(調(diào)取監(jiān)控視頻確認(rèn))，神志清楚，左側(cè)肌力0級、右側(cè)肌力5級,左側(cè)腳背部擦傷。立即行X線、CT檢查，結(jié)果顯示：患者L1椎體陳舊壓縮性骨折，無顱內(nèi)血腫。

2 RCA2應(yīng)用

應(yīng)用決策樹對該事件進(jìn)行判定，事件非蓄意所為，醫(yī)務(wù)人員和擔(dān)架員在操作中偏離安全規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)操作流程，其他人員在類似環(huán)境中也可能發(fā)生類似事件，屬于系統(tǒng)原因，可以進(jìn)行RCA2分析。

表1事件發(fā)生時間序列表

時間事件補充材料正確做法問題點11月19日14:30醫(yī)生開具腦血管造影檢查臨時醫(yī)囑護(hù)士接收醫(yī)囑,口頭通知責(zé)任護(hù)士醫(yī)生需與責(zé)任護(hù)士溝通,交代患者情況及檢查目的醫(yī)生未與責(zé)任護(hù)士溝通患者病情及檢查目的11月19日14:50責(zé)任護(hù)士電話通知擔(dān)架調(diào)度責(zé)任護(hù)士忙于其他事務(wù)護(hù)士需評估患者病情,并做好患者外出檢查前準(zhǔn)備護(hù)士未作病情評估和外出檢查前準(zhǔn)備11月19日15:20擔(dān)架調(diào)度派出擔(dān)架員,擔(dān)架員推行擔(dān)架至病房擔(dān)架員、患者家屬將患者從病床抬上擔(dān)架擔(dān)架員需與責(zé)任護(hù)士溝通交接,再次評估患者;并根據(jù)病情評估擔(dān)架安全性能,選擇適宜約束工具擔(dān)架員到達(dá)病房未通知護(hù)士,護(hù)士也未關(guān)注患者;擔(dān)架員未檢查擔(dān)架安全性能,也未選擇合適約束方式11月19日16:22擔(dān)架員推行患者離開病房家屬陪同前往檢查,擔(dān)架員快速推行擔(dān)架重癥患者需由醫(yī)生或護(hù)士陪同外出檢查,擔(dān)架宜緩慢推行無醫(yī)生和護(hù)士陪同,且擔(dān)架推行快速11月19日17:00患者從擔(dān)架墜落,左側(cè)著地?fù)?dān)架員與家屬共同將患者抬上擔(dān)架,繼續(xù)檢查擔(dān)架員立即通知當(dāng)班醫(yī)生、護(hù)士并評估患者傷情,采取防范措施擔(dān)架員和家屬未通知醫(yī)生、護(hù)士和評估患者傷情,繼續(xù)檢查11月19日17:58患者檢查完畢返回病房,擔(dān)架員告知護(hù)士患者從擔(dān)架墜落護(hù)士通知醫(yī)生至病房為患者測量生命體征,醫(yī)生查看傷情并開具醫(yī)囑立即行X線、CT檢查//

圖1 確認(rèn)根本原因的5問法過程

表2RCA2改善計劃表

序號根因?qū)Σ吣繕?biāo)責(zé)任部門實施時間實施地點1醫(yī)生、護(hù)士與擔(dān)架員溝通不到位加強醫(yī)護(hù)溝通急診醫(yī)囑下達(dá)后醫(yī)務(wù)人員之間溝通執(zhí)行率達(dá)100%醫(yī)務(wù)部2017年2月各臨床科室2擔(dān)架無約束帶裝置增加約束帶裝置院內(nèi)所有轉(zhuǎn)運擔(dān)架均加裝約束帶設(shè)備科2017年1月設(shè)備科3無擔(dān)架轉(zhuǎn)運患者約束指南制定擔(dān)架轉(zhuǎn)運約束指南并培訓(xùn)對護(hù)士、擔(dān)架員進(jìn)行全員培訓(xùn),要求培訓(xùn)覆蓋率達(dá)100%護(hù)理部2017年3月醫(yī)院九樓禮堂

2.1 成立RCA2小組

組建RCA2小組，由質(zhì)管辦副主任為組長，外包公司經(jīng)理、護(hù)理部副主任、腦血管病科主任、醫(yī)生、護(hù)士長、護(hù)士等為組員。所有成員均接受RCA2相關(guān)知識培訓(xùn)，并明確了各自分工與職責(zé)。

2.2 收集資料

小組成員對責(zé)任護(hù)士、當(dāng)班醫(yī)生、患者家屬、擔(dān)架員、科室主任、護(hù)士長等進(jìn)行訪談，查看擔(dān)架性能及設(shè)施裝置情況，實地查看墜落地點有無障礙物，并檢查科室交接制度、評估制度、外包公司擔(dān)架轉(zhuǎn)運制度及流程、擔(dān)架管理制度等，調(diào)取監(jiān)控視頻還原事件經(jīng)過，按照事件發(fā)生順序列出事件發(fā)生時間序列表，見表1。

2.3 查找近端原因

通過表1，小組成員應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法從管理、環(huán)境、設(shè)備、人員對事件發(fā)生原因進(jìn)行分析，同時采用差異分析法比對事件執(zhí)行過程是否符合規(guī)范、醫(yī)院是否有與此事件相關(guān)制度或操作流程，找出事件發(fā)生的近端原因：(1)醫(yī)生開具臨時醫(yī)囑后未與責(zé)任護(hù)士溝通，責(zé)任護(hù)士未主動向醫(yī)生了解患者病情及檢查注意事項，擔(dān)架員也未與護(hù)士交接；(2)護(hù)士疏忽對患者的病情評估和檢查前準(zhǔn)備，責(zé)任護(hù)士當(dāng)日分管患者大于8名；(3)擔(dān)架員缺乏安全意識，對患者轉(zhuǎn)運風(fēng)險認(rèn)知不足，外包公司也無相關(guān)培訓(xùn)及記錄；(4)患者左側(cè)肌力0級、右側(cè)肌力5級，在擔(dān)架上體位不舒適時無能力自行調(diào)整體位；(5)擔(dān)架員未及時采取防護(hù)措施。

2.4 確認(rèn)根本原因

針對近端原因，采用頭腦風(fēng)暴與5問法進(jìn)一步追溯，確定根本原因為：醫(yī)生、護(hù)士與擔(dān)架員溝通不到位；擔(dān)架無約束帶裝置；無擔(dān)架轉(zhuǎn)運約束指南。見圖1。

2.5 擬定改善計劃(表2)

2.6 實施改善計劃

2.6.1 加強醫(yī)護(hù)溝通 醫(yī)務(wù)部下發(fā)《關(guān)于加強危重癥患者醫(yī)護(hù)溝通規(guī)范要求》的通知，引入SBAR溝通模式，明確醫(yī)生下達(dá)重癥患者急診臨時醫(yī)囑必須與護(hù)士溝通，護(hù)士對有疑問的急診臨時醫(yī)囑須與醫(yī)生溝通后方可執(zhí)行。護(hù)理部組織全院N0～N3級護(hù)士和外包公司員工開展培訓(xùn)，內(nèi)容包括醫(yī)護(hù)人員與外包公司員工溝通的必要性及溝通技巧，擔(dān)架員在轉(zhuǎn)運患者離開病房前須與護(hù)士交接，擔(dān)架員在轉(zhuǎn)運患者過程中應(yīng)對患者病情變化的應(yīng)急處置能力等。質(zhì)管辦聯(lián)合醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部督查執(zhí)行情況。

2.6.2 增加約束帶裝置 設(shè)備科聯(lián)合外包公司，參考相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，制定擔(dān)架改良計劃，由后勤管理科采購優(yōu)質(zhì)改良材料在擔(dān)架上加裝約束帶；擔(dān)架員轉(zhuǎn)運患者時須根據(jù)護(hù)士評估結(jié)果適當(dāng)使用約束帶。后勤管理科聯(lián)合外包公司，修訂《擔(dān)架管理與維護(hù)制度》，并進(jìn)行全員培訓(xùn)，增加運行前擔(dān)架評估檢查環(huán)節(jié)，建立擔(dān)架維護(hù)登記本。質(zhì)管辦和后勤管理科督查擔(dān)架加裝約束帶后的使用情況及安全性，不定期督查擔(dān)架員對擔(dān)架的維護(hù)及登記實施情況。

2.6.3 制定擔(dān)架轉(zhuǎn)運約束指南并培訓(xùn) 質(zhì)管辦、護(hù)理部與醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)護(hù)人員參考相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實際，制定《患者擔(dān)架轉(zhuǎn)運約束指南》并標(biāo)準(zhǔn)化，內(nèi)容包括轉(zhuǎn)運患者約束標(biāo)準(zhǔn)、約束帶標(biāo)準(zhǔn)、適用對象及使用流程等。同時，就指南內(nèi)容對全院N0～N4級護(hù)士、擔(dān)架員進(jìn)行培訓(xùn)，并納入新員工和實習(xí)員工崗前培訓(xùn)。

3 討論

3.1 改進(jìn)效果

改進(jìn)措施實施后，經(jīng)統(tǒng)計，急診重癥患者急診醫(yī)囑執(zhí)行醫(yī)護(hù)間溝通達(dá)95%；全院擔(dān)架安裝約束帶安全、有效且正常使用，保障了院內(nèi)轉(zhuǎn)運患者安全；新制度、新措施執(zhí)行率達(dá)97%；各種培訓(xùn)考核合格率均達(dá)95%以上。質(zhì)管辦自2017年1月持續(xù)跟蹤至今未接收到類似不良事件。

3.2 RCA2 應(yīng)用可降低患者不良事件發(fā)生率

RCA作為醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)常用工具，將焦點集中于系統(tǒng)與流程而非個人。但其在發(fā)現(xiàn)根本原因后制定行動方案以及行動方案的實施、監(jiān)督、檢測和反饋等方面存在一定漏洞[7]。RCA2在RCA基礎(chǔ)上追加行動(Actions),彌補了其不足和缺陷[8]。本研究從事件源頭入手，按事件發(fā)生順序逐層剖析整個過程，從而把握關(guān)鍵步驟，發(fā)現(xiàn)根本原因，制定適宜改進(jìn)措施，最終通過實施改進(jìn)措施，多部門聯(lián)合監(jiān)督落實并評價改進(jìn)效果，減少了住院患者不良事件發(fā)生，提高了醫(yī)療與管理質(zhì)量，更好地確保了住院患者安全。

3.3 持續(xù)改進(jìn)需多部門協(xié)作

醫(yī)療過程是跨部門和不同人員配合完成的過程，醫(yī)院診療流程優(yōu)化是多部門協(xié)調(diào)改進(jìn)的結(jié)果[9]。通過剖析，本事件涉及醫(yī)生、護(hù)士、外包公司員工等，改進(jìn)措施也涉及不同人員、不同部門。由質(zhì)管辦牽頭完成改進(jìn)措施，并對結(jié)果進(jìn)行督查，確保各項改進(jìn)措施由專人負(fù)責(zé)并有效落實，切實保證了工作效率、工作持續(xù)性和成果有效性。RCA2旨在建立持續(xù)改進(jìn)組織文化，通過對已發(fā)生不良事件進(jìn)行多部門聯(lián)合分析，找出事件發(fā)生的根本原因，以有效促進(jìn)團(tuán)隊協(xié)作[10]。新的管理方法幫助管理者理清了思路，轉(zhuǎn)變了理念，把工作思路放在系統(tǒng)完善和改進(jìn)上，從源頭分析并解決問題，改善了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障了患者安全。

3.4 存在問題及持續(xù)改進(jìn)方向

在對部分科室的督查中發(fā)現(xiàn)，仍有臨床科室醫(yī)生在下達(dá)急診醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑后，未及時與護(hù)士溝通。雖然引入了SBAR溝通模式，但未對原有溝通制度進(jìn)行修訂。同時，針對不同學(xué)歷、不同層級外包公司員工的管理和培訓(xùn)還有待商榷。針對上述問題，質(zhì)管辦將聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，建立醫(yī)護(hù)間有效溝通程序及規(guī)范，并與外包公司協(xié)商探討規(guī)范其員工管理。