應用個案追蹤法提升醫院內部審核質量

——崔彥龍 李建峰 劉永橋 徐 娜 李美芳 郭艷嶠 李佳勛

追蹤方法學是JCI醫院評審中廣泛使用的一種評價方法[1]。2011年JCI標準(第4版)將追蹤方法學應用比例從30%提高到70%[2]，追蹤方法學成為JCI醫院評審最主要的方法。2010年,我國新一輪醫院等級評審中也引入了追蹤方法學[3]。個案追蹤是追蹤方法學最主要的追蹤方式之一[4]，指調查在被評審評價過程中接受過治療、護理或服務的患者的實際就醫經歷[5]，體驗患者的真實感受，發現診療護理服務過程中存在的問題，持續改進醫療質量，保障患者安全。本研究圍繞《三級精神病醫院評審標準實施細則(2011版)》(以下簡稱《實施細則》)[6]，設計了住院患者個案追蹤地圖[7]，對精神障礙住院患者個案追蹤方法和過程進行探討，為精神衛生醫療機構開展內部審核提供參考。

1 追蹤前準備

1.1 確定個案追蹤對象

1.1.1 個案選擇原則 檢查者采取隨機抽樣和定向選擇相結合的方法獲取追蹤對象。依據精神衛生專業特色，追蹤對象主要包括本專業診治數量前5位病種的患者、實施有創診療活動和精神科特殊診療活動(如無抽搐電休克治療等)的患者、非自愿住院診療患者、轉科或雙向轉診患者[8]、與系統追蹤相關的患者[9](如感染患者、使用特殊藥品患者等)。

1.1.2 個案選擇重點病種 《實施細則》指出，在精神病專科醫院收治住院患者中，阿爾茨海默病性癡呆、使用酒精引起的精神和行為障礙、精神分裂癥等最能體現醫療機構的診療水平。因此，在選擇追蹤對象時，重點從以上病種中選取[10]。

1.2 設計追蹤地圖

根據《實施細則》和追蹤對象就診過程，聚焦核心條款[6]和關鍵環節，設計追蹤地圖。追蹤地圖主要集中在與臨床醫療服務密切相關的服務板塊，包括門診、病區、輔助檢查科室、康復等，同時明確追蹤審核條款、被訪談或考核對象、需查閱文件資料等，并明確每個服務板塊檢查所用時間。

1.3 做好材料和人員準備

1.3.1 材料準備 依據追蹤地圖，制作審核記錄表，一個服務板塊制作一份表格，表格內容包括審核條款、審核要素(即相應條款的主要審核點)、檢查方式(看、問、查、考)、達標或不達標理由、達到等級等。

1.3.2 人員準備 結合工作特點，從醫療管理部門、藥事管理部門和臨床科室管理人員中選擇業務基礎扎實、政策掌握全面的6名人員，組成醫療藥事管理內審組，每兩人組成一個內審小組。每次個案追蹤前，內審組召開會議，對內審人員進行系統培訓。培訓內容包括追蹤地圖、評審標準以及與標準相關的法律法規和規范性文件、醫療機構內部管理制度和流程等，著重學習評審方法。同時，對內審人員進行溝通技巧、辨識真偽材料能力等的培訓。此外，設計有標準化問題和參考答案，保證判斷尺度、判斷標準同質化。

2 追蹤過程

2.1 患者病情評估(核心條款)

2.1.1 訪談醫生 精神患者收治標準是什么；非自愿住院適用條件及診斷復核程序如何；由誰來評估患者病情，什么時候評估，評估依據是什么，評估標準是什么；評估之后怎么記錄；誰來檢查等。

2.1.2 查閱文件 包括評估標準、評估記錄、督導檢查記錄、培訓考核記錄、非自愿住院評價記錄等。

2.1.3 核實 訪談患者或家屬，內容為是否熟悉或接受過上述醫療服務。

2.2 患者風險評估(核心條款)

2.2.1 訪談醫生 由誰來評估；什么時候評估；評估內容是什么；評估標準是什么；評估之后怎么記錄；高風險患者采取哪些防范措施；風險評估不一致時如何處理；由誰來檢查等。

2.2.2 查閱文件 包括評估標準、評估記錄、防范措施記錄、培訓考核記錄、督導檢查記錄等。

2.2.3 現場查看 查看防范措施是否落實，如防范標識、防范器具是否到位等。

2.3 診療方案制定與實施(核心條款)

2.3.1 訪談醫生 診療方案如何制定；由誰來核準；是否向患者或家屬告知；如何向家屬告知；向家屬告知哪些內容；診療方案變更時怎么做；誰來監督等。要求被訪談者舉例說明。

2.3.2 查閱文件 包括診療方案告知選擇記錄、診療方案變更告知記錄、異常檢查結果分析和處理記錄、院科兩級督導檢查記錄等。

2.3.3 核實 訪談患者或家屬，內容為是否知曉或經歷過上述過程。

2.4 無抽搐電休克治療管理(核心條款)

2.4.1 訪談 訪談對象包括主管醫生、病房護士、治療醫師、治療護士、麻醉醫師、復蘇區護士等。

(1)主管醫生。由誰負責診療方案選擇與核準；是否需要取得家屬同意；如何向家屬告知；該治療的適應征和禁忌征是什么，標準如何查詢；治療前需要做哪些準備；治療前如何核查；治療結束后需要做哪些工作；常見治療不良反應及處理措施等。

(2)病房護士。治療前需要做哪些準備；治療實施前后如何與治療室護士交接；患者返回病房后需要觀察什么內容；常見治療不良反應及處理措施等。

(3)治療醫師。實施該項技術的人員資質要求、授權程序是什么；如何與病房醫生就患者治療信息進行溝通等。

(4)治療護士。如何與病房護士進行患者信息交接；治療前需要核查哪些內容；常見意外事件及處理措施等。

(5)麻醉醫師。患者麻醉前后的評估方法及評判標準等。

(6)復蘇區護士。患者入、出復蘇區的標準和流程是什么；如何觀察患者病情；如何與病房護士進行交接等。

2.4.2 查閱文件 關于無抽搐電休克治療的所有標準、規范等；醫院對無抽搐電休克治療相關人員的授權文件、培訓考核記錄；術前、術中、術后的各種評估記錄、病程記錄、知情同意書等；各種交接登記記錄等。

2.4.3 現場查看 查看無抽搐電休克治療室環境、交接過程、核查過程、治療過程、評估過程、護理觀察過程等。

2.4.4 現場考核 考核突發意外事件的應急演練等。

2.4.5 核實 訪談患者或家屬，內容為是否知曉或經歷過上述相關流程。

2.5 會診管理(關鍵環節)

2.5.1 訪談醫生 哪些患者需要進行會診；對會診人員的資質要求、時限要求；會診記錄如何書寫；如何評價會診效果；能否實施遠程會診；遠程會診與哪家單位合作，流程如何等。

表1實施追蹤方法學前后評價指標比較

項目類別知曉率(%)實施前實施后執行率(%)實施前實施后記錄規范完整率(%)實施前實施后患者病情評估核心條款65.298.682.199.878.699.8患者風險評估核心條款72.399.783.499.672.699.6診療方案制定與實施核心條款68.596.788.299.766.586.3無抽搐電休克治療管理 核心條款80.599.689.699.680.298.5會診管理關鍵環節73.698.986.197.286.595.8危急值管理關鍵環節82.199.185.999.684.198.9超說明書用藥管理關鍵環節58.686.279.295.165.790.5

2.5.2 查閱文件 包括會診制度、會診流程、會診記錄、會診效果評價記錄、會診缺陷反饋記錄等。

2.5.3 現場查看 查看遠程會診設施等。

2.6 危急值管理(關鍵環節)

2.6.1 訪談 (1)訪談醫護人員。醫院是否有危急值管理相關制度；主要危急值項目有哪些(提問常見危急值意義)；接到危急值之后如何處理；如何與相關輔助科室溝通；誰負責督導檢查等。(2)訪談輔助科室人員。什么是危急值；醫院的危急值有哪些，具體標準是什么；發現危急值后如何處置；誰負責督導檢查等。

2.6.2 查閱文件 查閱危急值管理制度、危急值項目清單、危急值登記記錄、危急值處置記錄、危急值管理工作督導檢查記錄等。

2.6.3 核實 將醫技部門與臨床科室危急值記錄與病歷記錄進行驗證。

2.7 超說明書用藥管理(關鍵環節)

2.7.1 訪談 (1)訪談醫生。什么是超說明書用藥；醫院是否有超說明書用藥管理制度；具體要求；誰負責監管等。(2)訪談藥劑科主任。超說明書用藥規定是如何制定的。(3)訪談藥師。醫院是否有超說明書用藥管理制度；具體要求；如果遇到超說明書用藥怎么處理等。

2.7.2 查閱文件 包括超說明書用藥管理制度、超說明書用藥審批記錄、超說明書用藥監管記錄等。

2.8 出院患者管理(薄弱環節)

2.8.1 訪談醫生 醫院對出院患者的指導和隨訪工作有哪些要求；如何為患者進行出院指導；出院指導內容有哪些；隨訪工作如何實施；由哪個部門負責監督和管理等。

2.8.2 查閱文件 包括醫院制度和要求、出院記錄小結、隨訪登記記錄、院科兩級監督和管理記錄等。

2.8.3 核實 訪談出院患者及家屬，詢問其是否熟悉或經歷過上述流程。

3 追蹤效果

在內部審核過程中，醫院每1周～2周組織1次個案追蹤檢查，每次追蹤3名～6名患者，涉及醫務人員30余人，追蹤審核結束后均召開討論分析會，各小組成員匯報內審情況，對達標與否進行判定，并針對發現問題向相應科室下達整改通知書，限期整改完成后再次組織現場確認。經過連續3個月的追蹤檢查，各項統計指標均有明顯改善，見表1。

4 討論

個案追蹤在綜合醫院急診用藥、手術患者交接、多重耐藥菌防控、尿毒癥等方面已得到廣泛應用，并取得了良好效果[11-15]。李會芹、王燕[15-16]等也將追蹤方法學應用到精神科攻擊行為高風險患者管理中，有效降低了患者攻擊行為發生率。但針對精神科醫療藥事管理工作系統性開展個案追蹤的研究較為少見。河北省精神衛生中心在多輪內部審核中均運用了追蹤方法學，通過多次有組織、有計劃地追蹤檢查，及時發現了工作中存在的問題，并運用PDCA、QCC等加以改善，改進了醫療質量，保障了患者安全。

在以往的檢查中，該院多采用“專項檢查”方式，提前告知重點檢查內容，被檢查對象有針對性地進行準備，往往很難發現存在問題。引入追蹤方法學之后，被檢查者無法應付，必須關注全流程，促使臨床醫護人員更加關注患者感受，更加注重工作的連續性，使患者得到了全程、無縫隙的診療護理服務，提高了患者滿意度。

但本研究也存在一些缺陷。比如：內審小組成員為醫師、藥師和管理者，對護理、輔助科室等專業知識掌握不足，內審過程中只能發現上述工作中存在的管理問題，對于專業問題的判斷和分析能力欠缺，且醫療藥事內審與護理院感內審的大部分條款為獨立評判，容易出現審核盲點。這些問題均需在今后工作中加以改進。

需要強調的是，運用個案追蹤開展內部審核，最大難點在于選拔一批合格的內審員。因此，醫院要加強對內審員的培養，促其熟知評審標準、法律法規、技術規范以及各種內部規章制度，掌握追蹤方法學的操作要領，靈活運用檢查方法，不斷提高內審能力。