通過DRGs優化手術分級和績效評價

——王 娟 王興武* 張樂輝 李 陽

原國家衛生部于2012年制定的《醫療機構手術分級管理辦法(試行)》明確規定：根據風險性和難易程度不同，手術分為四級，且三級醫院重點開展三、四級手術。此外，手術分級目錄也是對臨床手術醫師進行授權管理的重要依據之一，因此制定科學合理的手術分級目錄勢在必行。

DRGs(Diagnosis Related Groups，疾病診斷相關分組)，是一種病例組合方式，是將臨床過程相近、資源消耗相似的病例分到同一個組的分類方法，是國際上公認的較好的保持病例組合臨床同質及資源同質的工具[1]。CN-DRGs是由北京市醫院管理研究所和原國家衛生和計劃生于委員會醫政醫管局聯合開發的分組器，從2004年起歷經14年完成了分組器的本土化和論證工作，并在全國各個地區廣泛應用，趨于成熟。由于手術分級和績效考核在臨床和管理工作中尚缺乏科學依據，所以本研究對CN-DRGs工具的應用情況進行了分析探索。

1 研究內容

1.1 研究資料

本次研究數據來源于某院2017年度出院的病案首頁DRGs數據以及2016版CN-DRGs分組器中各病組的權重值。

表1MDCG手術與操作病組手術分級情況

DRGs編碼DRGs病組名稱權重值手術級別GB15食管、胃、十二指腸大手術,不伴合并癥與伴隨病3.644GB25小腸、大腸,直腸的大手術,不伴合并癥與伴隨病2.824GB35食管、胃、十二指腸其他手術,不伴合并癥與伴隨病1.764GC15直腸其他手術,不伴合并癥與伴隨病0.682GC25肛門及消化道造口手術,不伴合并癥與伴隨病0.551GC35小腸、大腸的小型手術,不伴合并癥與伴隨病1.323GD15具有復合診斷的闌尾切除術,不伴合并癥與伴隨病0.552GD25闌尾切除術,不伴合并癥與伴隨病0.562GE15腹股溝及腹疝手術,不伴合并癥與伴隨病0.341GE25疝其他手術,不伴合并癥與伴隨病1.213GF15腹腔/盆腔內粘連松解術,不伴合并癥與伴隨病1.403GJ15消化系統其他手術,不伴合并癥與伴隨病0.852GK25結腸鏡治療操作,不伴合并癥與伴隨病0.931GK35胃鏡治療操作,不伴合并癥與伴隨病0.422GL19消化系統其他內鏡檢查操作0.562

表2專家法與CN-DRGs手術分級對比結果

ADRG組代碼及名稱一致專家定級高專家定級低合計GB1--食管、胃、十二指腸大手術3803270GB2--小腸、大腸,直腸的大手術37063100GB3--食管、胃、十二指腸其他手術1306275GC1--直腸其他手術1715032GC2--肛門及消化道造口手術1068078GC3--小腸、大腸的小型手術1423854GD--闌尾切除術5128GE1--腹股溝及腹疝手術029029GE2--疝其他手術141924GF1--腹腔/盆腔內粘連松解術60612GJ1--消化系統其他手術63339105GK1--結腸鏡治療操作012012GK2--胃鏡治療操作018018GL1--消化系統其他內鏡治療操作6208

1.2 研究方法

CN-DRGs中對每個病組均賦予了不同的權重[2](RW，Relative Weight)，權重值的大小反映了該組收治病例相對復雜程度和技術難度,權重的計算方法=

本分組器計算權重時將住院費用按照“醫療”“護理”“醫技”“藥品”“管理”5類業務做內部結構調整，限定了每類業務在醫療費用中的占比均為20%，以便體現醫務人員的勞動價值[3]。

采用分位數法優化手術分級目錄，具體操作如下：將CN-DRGs中每個MDC組中所有手術和操作病組的RW看作一列數值，分別計算每列數值的3個百分位數(P25、P50和P75)。RW< P25的手術病組定義為一級手術病組；P25≤RW< P50的手術病組定義為二級手術病組；P50≤RW< P75的手術病組定義為三級手術病組；RW≥P75的手術病組定義為四級手術病組。通過查閱《CN-DRGs分組方案(2014版)》[4]手術病組中覆蓋的的手術編碼和手術名稱，確定相應的手術分級；同一手術分級由于伴合并癥和伴隨病的情形不同而不同，故本研究一律取不伴合并癥或伴隨病病組定義為該手術的分級。

2 研究結果

2.1 優化手術分級

考慮到時間和精力因素，本研究只對MDCG中涉及的手術進行了分級。以MDCG—消化系統疾病及功能障礙中手術和操作病組為例。P25=0.56，P50=0.85，P75=1.41。手術病組及手術分級情況見表1。

通過查閱《CN-DRGs分組方案(2014版)》，以上病組涉及的手術與操作共625條，與《山東省醫療機構手術(操作)分類編碼及手術分級管理目錄(試行)》進行對比(見表2)。手術分級完全一致的有223條(占36%)，較專家法級別高的有221條(占35%)，較專家法級別低的有181條(占29%)。

2.2 優化績效考核

某院2017年每個手術病例通過DRGs分組器后，被賦予不同的權重，這個權重可以反映病例的嚴重程度和技術難度。將所有手術病例的權重相加，得到手術總權重，用手術總權重來代替手術例數，提高了不同專業間手術的可比性，為績效考核提供了更加科學的依據，從而達到優化手術績效的目的。

利用CN-DRGs軟件進行分組，分別統計手術科室的手術例數和手術總權重(見表3)。

3 討論

3.1 手術分級與DRGs

目前，國內手術分級標準尚沒有大數據統計，主要是由各專家結合各專業情況，借鑒國際經驗，經過反復討論制訂而成，雖具有一定的科學性，但是仍會受到人為因素影響。加之病案首頁中手術與操作編碼一欄通常將一個較復雜的手術拆分成若干個手術來編碼，且分解成的若干個手術在目錄中級別不完全一致，因此本研究通過CN-DRGs權重法定義手術分級，不但科學合理，而且可以將相似的手術都集中在一組，從而解決了同一手術不同過程手術分級不一致的問題。

表32017年手術科室手術例數和手術總權重統計

出院科室手術例數(例)手術總權重手術患者次均權重普通外科一病區10769140.85普通外科二病區9529050.95骨科一病區5306881.30骨科二病區5467451.36骨科三病區6117221.18神經外科一病區1042912.80神經外科二病區1023523.45心胸外科2114552.16泌尿外科3563370.95介入血管外科2253601.60產科441429020.66婦科11207020.63耳鼻喉科2552090.82眼科8083130.39口腔科61430.70

3.2 手術分級級別的制定依據

DRGs分組體系中同一手術由于伴隨合并癥和伴隨病情形不同病會分到不同的病組，權重就不同，手術級別也會發生相應變化。由于手術分級主要根據考慮手術或操作本身的難易程度和風險，不考慮患者自身因素，所以本文一律取不伴合并癥與伴隨病病組來定義為該手術的分級。

3.3 手術分級分類目錄選擇

由于原衛生部手術分級分類目錄中只有手術名稱術語，沒有手術編碼信息，無法與CN-DRGs對應，因此本研究選取了有手術編碼信息的《山東省醫療機構手術(操作)分類編碼及手術分級管理目錄(試行)》，可直接與CN-DRGs分組器中的編碼進行匹配。

3.4 優化手術績效

在手術績效考核方面，最初醫院僅單純針對手術數量進行考核，由于未考慮到手術的難度，隨后在考核中增加了手術級別，增大了三、四級手術的考核權重，使手術績效考核前進了一步。但是不同專業同一手術級別的手術難度和風險是不同的，比如同是四級手術，神經外科的小腦病損切除術和婦科的子宮頸廣泛性切除術手術難度和手術風險是不一樣的。傳統績效考核工具無法量化手術相同而病情不同的病例間的差異，科室會偏向于選擇難度較低的手術，達不到激勵開展風險大且難度高手術科室的目的。因此，手術科室的績效考核，缺乏一個可量化的科學考核工具。本研究應用手術病例總權重代替手術例數進行考核，不但可以體現出難易手術的差異，還可以綜合考慮患者病情的復雜程度，既可以激勵臨床科室開展難度高的手術，還能達到激勵收取疑難復雜病例的目的，從而促進學科良性發展。

以某院2018年1月-9月胃腸外科MDCG手術為例，三、四級手術例數較由去年同期的243例上升為438例，三、四級手術例數比例由31.6%上升為49.5%。

3.5 病組權重RW的賦值

DRGs中相對權重(RW)的準確性很大程度上影響著DRGs數據評價的有效性和公平性。目前我國醫療收入結構尚不合理，還不能如實反映醫療成本。丹麥和荷蘭等國家采用自下而上成本分攤方法計算DRG相對權重，該方法被認為是計算DRG相對權重較為準確的方法[5]。國際實踐經驗表明，各國只能建立一套統一的相對權重體系[6]。由于不同地區的消費水平和定價模式，以及醫療機構間診療方式的差異，所以在制定相對權重時必須將不同地區、不同級別的醫院納入進來，在全國大數據基礎上進行，才能確保其適用性和公平性。