基于CiteSpace的國際患者安全文化研究進展文獻計量分析

——孟津鑫 杜惠麗 梁澤峰 路 偉

安全文化的概念最早由國際原子能機構提出[1]，此后這一概念被航空等高風險行業采用。美國、英國等將航空安全管理經驗用于醫療管理，取得了較好效果。美國衛生文化和衛生安全專家Kaiser將安全文化定義為個人或機構行為的一種整體模式，以共同的信仰和價值為基礎，將服務過程中可能引起的患者傷害降至最低[2]。為了全面了解國際患者安全文化研究的最新進展和發展趨勢，本研究采用文獻計量法對Web of Science 核心合集數據庫中患者安全文化研究的演進路徑、研究熱點和前沿進行梳理和分析，以期為國內患者安全文化研究提供參考和借鑒。

表1文獻檢索策略與檢索結果

檢索策略檢索式檢索結果(篇)#1TS=(safetyculture?ORsafetyclimate?ORcultureofsafe-ty?)20839#2TS=(healthcare?ORhealthcare?ORhealth-careORhosp?ORlongtermcare?ORnursinghome?ORcommu-nit?)1836618#3TS=(patientsafety?)223888#4#1AND#2AND#33341

圖1 Web of Science中收錄的患者安全文化文獻數量

1 資料與方法

1.1 資料來源

數據來源于 Web of Science 核心合集的檢索結果。檢索時間范圍設定為1986年-2018年，文獻類型選定為“Article”或“Review”，語言限定為英文，檢索策略及檢索結果如表1 所示(檢索時間為2019年1月3日)，共檢出3 341條題錄數據，實際檢出文獻的出版時間分布為1997年-2018年。首先對檢出文獻的標題、摘要、關鍵詞等進行閱讀篩選，去除與患者安全文化無關的文獻927篇，然后再去除重復的文獻10篇，最終納入患者安全文化相關文獻共2 404篇。

1.2 研究方法

應用文獻計量分析法，采用美國著名信息可視化專家陳超美博士研發的CiteSpace軟件[3]作為知識圖譜可視化工具，繪制知識圖譜對國際患者安全文化的研究進展進行分析。

2 結果與分析

2.1 文獻發表數量和變化趨勢

患者安全文化文獻發表和變化情況如圖1所示。1997年-2000年的文獻發表量較少，增速緩慢；2000年以后，文獻數量呈現上升趨勢；2005年-2010年，文獻增長速度加快；2011年-2014年進入快速增長時期；文獻發表數量于2015年達到頂峰(297篇)；2015年至今，文獻數量增速減緩。從累計文獻發表量來看，國際上患者安全文化的研究仍處于上升期，尚未出現成熟前的“拐點”。

2.2 不同國家和地區文獻發表情況

在CiteSpace中設定時區為1997年-2018年，設置時間跨度為 3年，網絡節點為“Country”，數據抽取對象為“Top50”，計算得出不同國家和地區在患者安全文化領域的文獻發表情況。從文獻發表數量來看，美國是患者安全文化領域論文發表的主要國家(1 064篇)，其次為英國、澳大利亞、加拿大和荷蘭。這5個國家的累計發文量達1 754篇，占總收錄文獻的73.1%。中國的文獻發表數量為54篇，占總收錄量的2.2%。從中心性來看，澳大利亞、中國、瑞士、美國和英國的中心性依次為0.28、0.26、0.25、0.23和0.23。中心性是社會網絡概念，某個國家的中心性越高，說明這個國家的研究越重要。因此，中國雖然在論文發表數量方面與西方發達國家存在較大差距，但是其研究成果在國際上具有重要作用。

2.3 作者和機構分布

在CiteSpace中將網絡節點依次改為“Author”和“Institution”，其他設置不變，分別得到患者安全文化研究的作者和機構分布情況。由表2可知，來自美國的Sexton J B和Pronovost P J是患者安全文化領域的兩位核心作者，其文章發表數量均達30余篇，文章的平均被引次數分別達到95.4次和62.2次。而Singer S J以第一作者身份發文最多，文章平均被引次數達40.1次。文獻發表數量前十的機構(表3)主要來源于美國和英國，美國的哈佛大學、約翰霍普金斯大學和密歇根大學位列前3。

表2患者安全文化領域文獻發表數量前十的作者

序號作者國家文獻發表數量(篇)平均被引次數(次)第一作者發文數量(篇)1SextonJB美國3195.452PronovostPJ美國3162.253WagnerC荷蘭2615.724ThomasEJ美國2284.925SingerSJ美國2040.1106SchwendimannR瑞士1915.647BraithwaiteJ澳大利亞162168AusserhoferD瑞士1514.359SaintS美國1419.4410TurunenH芬蘭126.81

注：文獻被引頻次截止2019年1月3日。

表3患者安全文化領域文獻發表量前十的機構

順位機構名稱發文量(篇)1哈佛大學812約翰霍普金斯大學603密歇根大學504多倫多大學405匹茲堡大學386曼徹斯特大學367加利福尼亞大學舊金山分校338斯坦福大學339華盛頓大學2810杜克大學27

表4患者安全文化領域關鍵節點文獻(按時間排序)

序號年份(年)作者關鍵節點文獻期刊名稱被引頻次(WOS)(次)中心性12000SextonJBError,stress,andteamworkinmedicineandavia-tion:crosssectionalsurveysBMJ-BritishMedicalJournal8130.0922002MoreyJCErrorreductionandperformanceimprovementintheemergencydepartmentthroughformalteam-worktraining:evaluationresultsoftheMedTeamsprojectHealthServicesResearch5080.1532003SingerSJThecultureofsafety:resultsofanorganization-widesurveyin15CaliforniahospitalsQualitySafetyinHealthCare2640.1542005PronovostPJImplementingandvalidatingacomprehensiveunit-basedsafetyprogramJournalofPa-tientSafety3100.1152005CollaJBMeasuringpatientsafetyclimate:areviewofsur-veysQualitySafetyinHealthCare2820.1162006SextonJBTheSafetyAttitudesQuestionnaire:psychometricproperties,benchmarkingdata,andemergingre-searchBMCHealthServicesRe-search6030.1872006FlinRMeasuringsafetyclimateinhealthcareQualitySafetyinHealthCare2140.1582009SingerSJRelationshipofsafetyclimateandsafetyperform-anceinhospitalsHealthServicesResearch2030.1092009SingerSJPatientsafetyclimatein92UShospitals:differ-encesbyworkareaanddisciplineMedicalCare1100.10102010SorraJSMultilevelpsychometricpropertiesoftheAHRQhospitalsurveyonpatientsafetycultureBMCHealthServicesRe-search1140.11112011SextonJBAssessingandimprovingsafetyclimateinalargecohortofintensivecareunitsCriticalCareMedicine1040.12

注：被引頻次截止2019年1月2日。

2.4 演進路徑分析

在CiteSpace中將網絡節點選為“Reference”，閾值選擇“Top 10%”，選擇“Path-Finder”算法對患者安全文化研究文獻共被引情況進行分析，根據中心性篩選關鍵節點文獻，梳理患者安全文化研究的演進路徑。患者安全文化研究文獻共被引情況如表4所示。考慮到被引頻次和中心性，本研究取中心性大于等于0.09的為關鍵節點文獻，共11篇。根據時間順序和主題內容，將11篇關鍵節點文獻分為4類。

第一類包含文獻1，主題為患者安全問題的提出和討論。2000年，Sexton 等[4]調查并對比了手術室和重癥監護室的醫務人員與航空機組成員對于差錯、壓力和團隊合作的態度。結果發現，醫務人員認為醫療差錯問題非常重要但難以討論，并否認壓力和疲勞會對工作表現產生影響，這引發了學者們對患者安全問題的討論。

第二類包括文獻5、6、7和10，主題是患者安全文化的測量研究。Colla等[5]和Flin等[6]分別于2005年和2006年發表綜述，對患者安全文化調查問卷進行梳理和分析，指出調查問卷在理論基礎、心理測量標準等方面存在的問題。2006年Sexton等[7]設計了安全態度調查表，2010年Sorra等[8]進一步對美國AHRQ醫院患者安全文化調查表進行完善。這兩個調查表已成為最常用的患者安全文化測量工具，推動了患者安全文化測量研究。

第三類包括文獻8，主題是患者安全文化對患者安全的影響。Singer等[9]分析了患者安全文化和患者安全指標之間的關系，指出患者安全文化較好的醫院，不良事件發生數量也較少，揭示了患者安全文化對提升患者安全的作用。

第四類包括文獻2、3、4、9和11，主題是患者全文化提升策略研究。2002年，Morey等[10]借鑒航空機組人員管理經驗，對急診室人員進行團隊合作訓練，結果發現，團隊合作可以顯著減少臨床差錯的發生。Singer等在2003年和2009年的研究中指出，患者安全文化在不同機構、不同科室和崗位之間存在較大差異，因此患者安全文化提升策略應該根據學科和工作特點量體裁衣[11-12]。2011年，Sexton等[13]評價了密歇根州重癥監護室首個基于科室的安全綜合計劃對患者安全文化的影響，結果顯示，該計劃顯著提升了科室的患者安全文化得分。Pronovost等[14]提出了階梯式改進患者安全的8個步驟，并將該方法用于ICU管理中，取得較好效果。

表5患者安全文化領域名詞術語分類(頻次≥40次)

類別NounPhrase(英文)NounPhrase(中文)頻次(次)1.患者安全文化與安全事件PatientSafety患者安全1117SafetyCulture/Climate安全文化/氛圍644PatientSafetyCulture/Climate患者安全文化/氛圍478OrganizationalCulture組織文化120AdverseEvent不良事件305PatientCare患者照護188MedicalErrors醫療差錯124Medicationerror用藥錯誤972.醫療服務單元HealthCare衛生保健255HealthcareProfessionals醫務人員84IntensiveCareUnit重癥監護室97WorkingCondition工作環境77PrimaryCare基本衛生保健72HealthcareSystem醫療體系60HealthCareOrganization醫療服務組織63OperatingRoom手術室63RegisteredNurse注冊護士58NursingHomes護理之家44EmergencyDepartment急診室433.測評工具和方法HospitalSurvey醫院調查164ResponseRate應答率139ConfidenceInterval置信區間102SignificantDifference顯著性差異103SafetyAttitudesQuestionnaire安全態度問卷102PsychometricProperty心理測量屬性72Cross-SectionalSurvey橫斷面調查66FocusGroup專題小組66Semi-StructuredInterviews半結構訪談71SystematicReview系統綜述594.患者安全改進PatientOutcomes患者結果117QualityImprovement質量提升100ClinicalPractice臨床實踐76InfectionControl感染控制55ImprovingPatientSafety提升患者安全85IncidentReporting事件報告47

2.5 研究熱點分析

在CiteSpace中將網絡節點選為“Term”，術語類型選擇“Noun Phrase”，閾值選擇“Top 10%”，進行患者安全文化的研究熱點分析?；颊甙踩幕I域名詞術語的分類和頻次如表5所示。圍繞患者安全文化這一核心主題，其研究熱點可以分為以下四類：第一類是患者安全文化與安全事件，主要研究患者安全文化對患者照護或者患者安全事件的影響；第二類是醫療服務單元，主要對不同層面的醫療服務單元的患者安全文化問題進行分析，從宏觀的醫療體系到中觀的醫療機構與科室，再到微觀的醫務人員個人層面，研究呈現出多層次特點，研究的醫療服務單元越來越細；第三類是測評工具和方法，最常見的是通過問卷調查等工具進行的量化研究，同時近些年也加入了專題小組討論和半結構訪談等形式的質性研究，二者有機結合是深入分析患者安全文化的重要途徑和方法；第四類是患者安全改進，目前的改進策略研究主要關注質量提升、感染控制、事件報告等方面。

2.6 研究前沿分析

利用CiteSpace軟件中提供的突現詞探測技術和算法，探測出頻次變化率高的詞，揭示患者安全文化研究的前沿領域?；颊甙踩幕I域的突現詞探測結果如表6所示，其研究前沿共有兩類，兼具研究熱點和研究前沿雙重特點。第一類是不良事件，特別是藥物不良事件、用藥錯誤和醫院感染，是患者安全管理的重要內容。第二類是患者安全文化與安全改進，重點是如何在臨床實踐過程中提升患者安全文化，促進患者安全。目前主要有加強組織安全氛圍、組織患者安全提升活動、進行醫學教育等措施，從實踐中學習和總結經驗，減少醫療差錯和醫院感染的發生。

表6患者安全文化領域突現詞分類表

類別突現詞(英文)突現詞(中文)起始年份(年)結束年份(年)突現強度1.不良事件MedicalErrors醫療差錯200120098.25MedicationErrors用藥錯誤200320096.45AdverseEvent不良事件199720085.87AdverseDrugEvent藥物不良事件200320114.64CentralLineAssociatedBloodstreamInfection 中央導管相關血流感染201220143.37 2.患者安全文化與安全改進Safetyclimate安全氛圍200920115.93ImprovingPatientSafety提升患者安全200120075.73OrganizationalCulture組織文化200420125.13PatientSafetyInitiatives病人安全提升活動200220094.52ErrorReduction減少差錯200120074.44MedicalEducation醫學教育200020114.12InfectionControl感染控制201320143.71PracticeImplications實踐啟示200720093.34

3 討論

本研究運用文獻計量學方法分析了國際上患者安全文化領域的研究機構分布、關鍵節點文獻、當前的研究熱點和研究前沿。其中，文獻增長趨勢、國家、作者與機構分布、關鍵節點文獻等分析結果與羅云婷等的研究基本一致[15]。與之相比，本研究納入的文獻范圍更大。除醫院以外，本研究還考慮了護理之家、社區等機構的患者安全文化研究，而且在文獻納入標準方面相對寬松，因此納入的文獻數量較多，可以較全面地分析國際患者安全文化的研究進展。此外，本研究納入了2017年以后的相關研究，從中心性的角度對國際上患者安全文化研究的演進路徑進行剖析和解讀，并重點分析了國際上患者安全文化研究的熱點和前沿問題，指出了今后我國患者安全文化研究可能的研究重點和方向。

從研究增長趨勢來看，雖然目前國際上患者安全文化研究的增速有所減緩，但依然受到世界各國研究者的持續廣泛關注。美國是該領域的主要研究力量，在患者安全文化研究中發揮著重要作用。通過中心性分析發現，雖然中國學者發表的英文論文較少，但是這些研究與美國、澳大利亞、英國等多個國家都存在直接或間接的合作關系，表明中國學者的研究在國際舞臺上扮演著的重要角色，開展國際合作研究的趨勢也越來越明顯。

從關鍵節點文獻的分析來看，近二十年來，國際上患者安全文化的研究歷經了多個發展階段，其中患者安全文化測量研究對該領域的發展具有重要貢獻，這一點在2005年后患者安全文化相關研究的快速增長趨勢上得到印證?；颊甙踩幕倪M問題備受研究者關注，相關研究呈現出多樣化特點，注重實踐和干預，強調改進策略應與評價單元的特點相結合。Sexton J B、Singer S J和Pronovost P J等是患者安全文化關鍵節點文獻代表作者，這與其分析結果相一致。

從研究熱點來看，醫療差錯和不良事件始終是該領域研究者關心的患者安全問題，圍繞這些問題，研究者們從不同角度展開了患者安全文化研究。在安全文化測量方面，評價單元從醫院整體逐漸細化到科室和團隊，以發現和挖掘更深層次問題。國外對患者安全文化的概念分析和理論應用已經比較成熟，在量化研究基礎上加入了訪談法、專題小組討論等質性研究方法，對患者安全文化的研究更加細致和深入。需要注意的是，患者安全文化評估是基礎，而提升患者安全文化有賴于有效的干預措施，這也是研究者和醫院管理者共同關心的問題。

目前，我國患者安全文化的研究以經驗交流為主，關于安全文化測評工具開發的文獻較少[16]，缺乏深入的質性研究，同時研究單元主要是醫院和科室，對安全文化的探討相對較淺，對更深層次患者安全問題的挖掘不夠，阻礙了我國患者安全文化的提升。國際患者安全文化研究進展的分析結果提示，未來研究的重點應該放在藥物不良事件和醫院感染等關鍵安全事件上，結合量化和質性研究方法，開展更加細化的患者安全文化研究，并提出有效的干預措施，從而提高患者安全文化，保障患者安全。