應(yīng)用帕立骨化醇治療終末期腎臟病繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的護(hù)理對策

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院（471000）趙亞南

阜外華中心血管病醫(yī)院（451464）陳雷

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(secondary hyperparathyroidism,SHPT)是指鈣離子動(dòng)態(tài)平衡紊亂導(dǎo)致代償性甲狀旁腺素(PTH)的過度分泌[1]。其主要特征為甲狀旁腺分泌過多的PTH和甲狀旁腺腺體增生及肥大。帕立骨化醇是一種人工合成的具有生物活性的維生素D類似物，對骨化三醇側(cè)鏈（D2）和A環(huán)（19-nor）進(jìn)行了修飾。臨床前研究及體外試驗(yàn)研究顯示，帕立骨化醇需通過與維生素D受體（VDR）結(jié)合，引發(fā)維生素D反應(yīng)通路的選擇性活化產(chǎn)生生物學(xué)作用。維生素D與帕立骨化醇可以通過抑制甲狀旁腺素（PTH）的合成與分泌，降低PTH水平。我院于2018年7月～2018年9月期間共收治了繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者6例，均運(yùn)用帕立骨化醇來進(jìn)行治療，并配合積極、科學(xué)的護(hù)理，其臨床特征有明顯的改善，PTH有明顯的下降趨勢，得到了令人滿意的臨床療效，現(xiàn)將治療過程中的治療及護(hù)理對策報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組研究對象共6例患者，其中男3例，女3例，年齡32～66歲，平均年齡為49歲。在所有的研究對象中，高血壓腎損害1例，腎性高血壓1例，腎性骨病1例，多囊腎繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥1例，慢性腎臟病5期2例。所有患者的PTH值均大于870pg/ml以上。

1.2 治療方法 該組患者均給予應(yīng)用帕立骨化醇來進(jìn)行治療，給藥方式均為靜脈推注，每周三次。見附表1；此外，根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行調(diào)整用藥劑量。見附表2。基線iPTH水平指最近一次實(shí)驗(yàn)室檢查的iPTH水平。確定劑量后，平均3～5天會(huì)檢測一次血清PTH，以此來調(diào)整用藥劑量。

附表1 患者具體給藥情況

附表2 以2～4周為間隔進(jìn)行劑量調(diào)整情況

附表3 6例患者治療后PTH下降情況

1.3 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]顯效：甲狀旁腺激素下降≥75%；有效：甲狀旁腺激素下降在25%～75%；無效：甲狀旁腺激素下降≤25%。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)。

2 結(jié)果

該組患者治療后顯效1例，有效4例，無效1例，總有效率為83.3%；本組6例患者通過上述的治療，其PTH均有明顯的下降趨勢，臨床治療效果顯著，見附表3。

3 護(hù)理對策

3.1 不良反應(yīng)的護(hù)理 雖然帕立骨化醇對于治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)具有較為明顯的效果，但據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道，大約600名患者在Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ期臨床研究中接受了本品治療。總的來說，接受本品治療的患者中有6%報(bào)告了不良反應(yīng)。與本品有關(guān)的最常見的不良反應(yīng)為高鈣血癥，約在4.7%的患者中發(fā)生。帕立骨化醇通過抑制甲狀旁腺素（PTH）的合成與分泌，降低PTH水平。但過度地抑制甲狀旁腺素可能導(dǎo)致血清鈣水平升高并可能引起代謝性骨病。本組1例患者在治療的過程中出現(xiàn)了高鈣血癥的現(xiàn)象，對患者進(jìn)行監(jiān)測并進(jìn)行個(gè)體化劑量調(diào)整后，其不良反應(yīng)均得到了較好的控制。基于此，在患者用藥過程中，應(yīng)對其進(jìn)行悉心的護(hù)理，嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，避免藥物劑量過大，給予正確的給藥途徑。高鈣血癥主要表現(xiàn)為便秘和多尿。初期病人可出現(xiàn)疲乏、食欲減退、惡心、嘔吐、體重下降等。隨著血鈣濃度的進(jìn)一步升高可出現(xiàn)頭痛，背部和四肢疼痛、口渴、多尿等，甚至出現(xiàn)室性期前收縮和自發(fā)性室性節(jié)律。一旦患者出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)立即告知醫(yī)生及進(jìn)行處理。

3.2 飲食護(hù)理 在運(yùn)用帕立骨化醇治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)患者最易出現(xiàn)便秘和多尿等不良反應(yīng)，所以，給予患者必要的飲食護(hù)理對于促進(jìn)臨床療效而言具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。護(hù)理人員應(yīng)遵醫(yī)囑補(bǔ)液，指導(dǎo)病人采取低鈣飲食，多飲水降低血清鈣水平。鼓勵(lì)病人多食粗纖維食物，以利排便；便秘嚴(yán)重者，給予導(dǎo)瀉或灌腸。對于終末期腎臟病患者來講，應(yīng)給予低鹽低優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，蛋白質(zhì)的攝入量與腎小球?yàn)V過率有密切的關(guān)系。當(dāng)腎小球?yàn)V過率低于25ml/min時(shí)，蛋白質(zhì)每日給予約為0.5g/kg～0.6g/kg，優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上。采用低蛋白飲食加必需氨基酸治療。當(dāng)腎小球?yàn)V過率5ml/min～15ml/min時(shí)均可采用低蛋白飲食加酮酸療法，由于α-酮酸多為鈣鹽，故膳食中鈣的含量不必過高。慢性腎功能不全患者的能量主要來源于糖和脂肪，一般攝入糖占總能量的55%～60%，脂肪占總能量的35%左右。烹調(diào)時(shí)用植物油，飲食中應(yīng)適當(dāng)增加魚類，無少尿、水腫者應(yīng)多飲水，增加尿量以排泄代謝產(chǎn)物。少尿水腫者應(yīng)限制水、鈉鹽、鉀鹽的攝入量[3]。

3.3 心理護(hù)理 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該在為患者用藥之前先告知帕立骨化醇治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的優(yōu)勢、治療方法、注意事項(xiàng)以及在治療過程中可能出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)、應(yīng)對和預(yù)防措施等，使患者有充足的心理準(zhǔn)備以面對接下來的治療。對患者也要進(jìn)行必要的心理護(hù)理，不僅能夠增強(qiáng)患者對疾病的認(rèn)識(shí)，也能夠使患者了解治療的過程，同時(shí)增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心與勇氣。護(hù)理人員要加強(qiáng)與患者的接觸，利用真誠以及和藹的語言來體貼患者，與患者建立起相對融洽的關(guān)系。在溝通過程中護(hù)理人員要根據(jù)患者的實(shí)際個(gè)性特點(diǎn)清況與患者的接受能力情況，采用有效的方式與患者進(jìn)行交流，耐心傾聽患者的陳述清楚了解患者的實(shí)際心理要求，然后對患者實(shí)施針對性的心理安慰以及心理支持。熱情為病人解答各種疑問鼓勵(lì)和誘導(dǎo)病人向積極、樂觀的方面考慮問題，引導(dǎo)病人調(diào)整心理狀態(tài)，正視病情，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，創(chuàng)造機(jī)會(huì)讓患者之間互相交流溝通[4][5][6]，使其積極面對疾病，配合治療，提高患者的臨床治療效果。

4 小結(jié)

本項(xiàng)研究結(jié)果顯示，對于繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者而言，應(yīng)用帕立骨化醇治療該病十分有效與安全，再配上積極科學(xué)的護(hù)理方法有利于繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的患者早日康復(fù)，值得在臨床中借鑒和推廣。