延續性護理聯合心臟康復運動訓練在行經皮冠狀動脈介入治療的急性心肌梗死并左心衰竭患者中的應用效果及其對心功能的影響

席小紅，沈霖，丁小娟

急性心肌梗死是臨床上常見的一種心血管疾病，是由于冠狀動脈，出現完全或不完全栓塞誘發的心肌缺血。急性左心衰竭是肺靜脈壓驟然升高和/或心搏出量迅速下降而引起的急性肺淤血綜合征，是急性心肌梗死的常見并發癥［1-2］。急性心肌梗死并左心衰竭起病急、預后差，若患者不能及時得到有效的治療，則會嚴重威脅其生命安全［3］。經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是急性心肌梗死的主要治療手段，具有確切的臨床療效且安全性較高［4］。多項研究指出，心肌梗死患者行PCI 后易因情緒、血壓、血糖及不良生活習慣等原因而出現復發［5-7］。因此，對行PCI 的心肌梗死患者予以正確、有效的護理干預和運動干預有利于改善預后。本研究旨在分析延續性護理聯合心臟康復運動訓練在行PCI 的急性心肌梗死并左心衰竭患者中的應用效果及其對心功能的影響，為急性心肌梗死治療提供更多的參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月—2018 年5 月淮安市第二人民醫院收治的急性心肌梗死并左心衰竭患者60 例。納入標準:（1）年齡39～73 歲；（2）符合美國心臟病學會和美國心臟病協會發布的急性心肌梗死、左心衰竭的相關診斷標準［8］，且經臨床診斷及輔助檢查證實；（3）具備PCI 的手術指征。排除標準:（1）合并惡性腫瘤及其他嚴重惡性疾病者；（2）PCI 后血流動力學不穩定或Killip 分級［9］Ⅱ～Ⅳ級者；（3）因合并慢性肺疾病或神經系統疾病而無法進行康復運動者；（4）合并嚴重精神障礙，無法配合研究者。采用隨機數字表法將所有患者分為對照組和觀察組，每組30例。兩組患者性別、年齡、梗死部位、Killip 分級、合并癥比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經淮安市第二人民醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者及家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 患者入院后均完善相關檢查，并行急診或擇期PCI。對照組患者實施常規圍術期護理干預措施，包括常規生命體征監測、藥物指導、飲食運動指導、健康教育及出院隨訪等。觀察組患者在對照組基礎上予以延續性護理聯合心臟康復運動訓練，具體內容如下。

1.2.1 延續性護理 （1）組建延續性護理小組，以護士長為組長，以兩名責任護士、1 名心內科醫師、1 名康復科醫師及1 名心理咨詢師為組員，并對小組成員進行為期2 周的崗前培訓。（2）制定針對性的延續性護理方案:小組成員根據患者的具體情況共同商討、制定針對性的延續性護理措施，包括院后健康生活方式干預、家庭康復運動干預及心理干預等，另由責任護士對患者進行監督和指導。（3）健康教育:出院前對患者開展5 次以上的集體或“一對一”健康教育，向患者詳細講解出院后合理飲食、健康運動的方法及重要性，并向其講解導致心臟病發作的危險因素及預防措施，并鼓勵患者參與延續性護理計劃的制定。另外，制定健康教育手冊并定期贈于出院患者，使其了解自身疾病相關知識、藥物服用方法及注意事項等。（4）家庭護理:出院前對患者家屬進行延續性家庭護理培訓，包括心肺復蘇、用藥指導、家庭心臟康復運動及心理護理等，使其掌握患者的心理狀態，多播放舒緩型音樂，營造一個舒適安靜的康復環境，并幫助患者開展康復運動，提高患者的自信心及家庭歸屬感。（5）定期隨訪:采用上門或電話的方式定期隨訪。保持與患者的互動頻率和效果，如出院后第1 個月，上門隨訪1 次/周，20 min/次；出院后第2 個月，每15 d 上門隨訪1 次；出院后第3 個月及以后上門隨訪1 次/月。干預期間，采用自制調查問卷評估患者的恢復情況、并發癥及自我管理能力，并及時解答患者及家屬提出的問題，根據患者的具體情況適當調整護理計劃，囑患者若出現不適及時回院隨診。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2.2 心臟康復運動訓練 參照美國心臟病協會運動指南，以患者運動靶心率、安全運動代謝當量為依據制定心臟康復運動訓練計劃。PCI 后6～8 周，根據患者具體情況實施早期心臟康復運動訓練:指導患者進行由仰臥位、站立位到下地活動的康復運動，包括抬腿、抬臂、床邊坐位、床邊站立及床邊自由行走等；而后根據患者耐受程度逐漸增加運動量，循序漸進，如出院后第1 周，戶外行走（接近正常步速）3 次/d，15～20 min/次；出院后第2 周，戶外行走（正常步速）3 次/d，20 min/次；出院后第3 周，快速戶外步行；出院后第4 周，慢跑運動；出院后第5 周，可回歸正常的社會活動及工作中。若患者在運動期間出現胸痛、胸悶、呼吸頻率≥30 次/min 且運動心率比靜息心率增加≥20 次/min 或血氧飽和度＜95%時，應立即終止運動，并立即回院治療，待患者恢復正常后需將心臟康復活動減量或推延。兩組患者均連續干預6 個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 心功能指標 比較兩組患者干預前后心功能改善情況。患者在安靜狀態下取左側臥位，采用IE 33 彩色超聲心動圖檢測儀（美國Philips 公司生產）檢測心功能指標，包括左心室收縮末期內徑（left ventricular end systolic diameter，LVESD）、左心室舒張末期內徑（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）、 左 心 室 射 血 分 數（left ventricular ejection fractions，LVEF）及舒張早期/舒張晚期左房室瓣血流速度（E/A 比值），選取S5-1 探頭，探頭頻率為1.0～5.0 MHz，其中LVESD、LVEDD 采用胸骨旁左心室長軸切面測定，LVEF、E/A 比值采用二維心尖四腔切面測定，所有操作均由兩名經驗豐富的超聲科醫師獨立完成。

1.3.2 心理狀態 采用焦慮自評量表（Seif-rating Anxiety Scale，SAS）［10］、 抑 郁 自 評 量 表（Self-rating Depression Scale，SDS）［11］評估兩組患者干預前后心理狀態。SDS、SAS 分別有正向評分條目和負向評分條目共20 個，每類條目10 個，每個條目包含4 個選項，每個選項有4 級（1～4 分）評分，全部條目評分相加為粗分，粗分乘于1.25 取整數為標準分，SAS 評分＜53 分、SDS 評分＜50 分提示無焦慮/抑郁，評分越高表明患者焦慮/抑郁程度越嚴重。

1.3.3 自我管理能力 采用自我管理量表［12］評估兩組患者干預前后自我管理能力，該量表包括治療依從性管理、日常生活管理、情緒認知管理、不良嗜好管理、疾病知識管理、癥狀管理及急救管理7 個維度27 個條目，每個條目采用5 級評分法進行評分，滿分135 分，評分越高表明患者自我管理能力越強。

1.3.4 主要不良心血管事件發生情況 觀察兩組患者干預期間主要不良心血管事件發生情況，包括心肌梗死再發、心絞痛再發、心力衰竭再次住院、心源性死亡。

1.4 統計學方法 應用SPSS 18.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；計數資料分析采用χ2檢驗；等級資料分析采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 心功能指標 兩組患者干預前LVESD、LVEDD、LVEF、E/A 比值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；與對照組相比，觀察組患者干預后LVESD、LVEDD 縮短，LVEF、E/A 比值升高，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組患者干預前后心功能指標比較Table 2 Comparison of indexes of cardiac function between the two groups before and after intervention

表2 兩組患者干預前后心功能指標比較Table 2 Comparison of indexes of cardiac function between the two groups before and after intervention

注:LVESD=左心室收縮末期內徑，LVEDD=左心室舒張末期內徑，LVEF=左心室射血分數，E/A 比值=舒張早期/舒張晚期左房室瓣血流速度

組別 例數 LVESD（mm） LVEDD（mm） LVEF（%） E/A 比值干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后對照組 30 53.65±3.85 51.30±3.46 60.15±4.81 56.42±3.58 44.73±3.92 53.83±5.91 0.79±0.21 1.30±0.25觀察組 30 54.58±4.01 48.64±3.12 61.05±4.82 51.01±2.85 43.50±3.93 57.67±6.14 0.80±0.24 1.98±0.28 t 值 -0.916 2.971 -0.724 6.476 1.217 2.096 -0.172 9.922 P 值 0.363 0.004 0.472 ＜0.01 0.228 0.040 0.864 ＜0.001

2.2 SAS 評分、SDS 評分 兩組患者干預前SAS 評分、SDS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；與對照組相比，觀察組患者干預后SAS 評分、SDS 評分降低，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

表3 兩組患者干預前后SAS 評分、SDS 評分比較，分）Table 3 Comparison of SAS score and SDS score between the two groups before and after intervention

表3 兩組患者干預前后SAS 評分、SDS 評分比較，分）Table 3 Comparison of SAS score and SDS score between the two groups before and after intervention

注:SAS=焦慮自評量表，SDS=抑郁自評量表

組別 例數 SDS 評分 SAS 評分干預前 干預后 干預前 干預后對照組 30 46.67±3.22 35.11±2.72 48.69±2.97 42.27±2.94觀察組 30 46.16±2.99 31.23±4.04 50.01±3.11 36.62±2.61 t 值 0.636 4.364 -1.681 7.827 P 值 0.527 ＜0.01 0.098 ＜0.01

2.3 自我管理能力 兩組患者干預前自我管理量表各維度評分及總分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；與對照組相比，觀察組患者干預后自我管理量表各維度評分及總分升高，差異有統計學意義（P＜0.05，見表4）。

表4 兩組患者干預前后自我管理量表評分比較（，分）Table 4 Comparison of Self-management Scale score between the two groups before and after intervention

表4 兩組患者干預前后自我管理量表評分比較（，分）Table 4 Comparison of Self-management Scale score between the two groups before and after intervention

組別 例數 治療依從性管理 日常生活管理 情緒認知管理 不良嗜好管理干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后對照組 30 6.32±2.51 10.76±0.98 10.65±2.18 14.21±1.38 12.11±2.98 13.66±1.37 11.89±3.86 14.88±0.98 觀察組 30 6.28±2.18 14.23±1.02 11.09±2.14 19.03±0.83 12.03±3.10 17.86±1.23 12.09±3.65 18.56±1.38 t 值 0.066 -13.437 -0.789 -16.394 0.102 -12.495 -0.206 -11.909 P 值 0.948 ＜0.01 0.433 ＜0.01 0.919 ＜0.01 0.837 ＜0.01組別 疾病知識管理 癥狀管理 急救管理 總分干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后對照組 11.86±4.32 13.65±1.37 8.60±3.02 13.17±1.07 7.10±0.89 10.87±0.97 74.08±15.38 95.37±6.98 觀察組 12.01±4.29 18.03±1.45 8.53±2.95 18.22±2.87 6.97±1.02 14.01±1.21 73.79±15.22 122.76±9.20 t 值 -0.135 -12.026 0.091 -9.030 0.502 -11.090 0.073 -12.991 P 值 0.893 ＜0.01 0.928 ＜0.01 0.618 ＜0.01 0.942 ＜0.01

2.4 主要不良心血管事件發生情況 觀察組患者干預期間主要不良心血管事件發生率為6.6%（2/30），對照組為26.7%（8/30）；與對照組相比，觀察組患者干預期間主要不良心血管事件發生率降低，差異有統計學意義（χ2=4.444，P＜0.05，見表5）。

表5 兩組患者干預間期主要不良心血管事件發生情況〔n（%）〕Table 5 Incidence of MACE in two groups during intervention

3 討論

急性心肌梗死的主要病理基礎為易損或高危斑塊破裂，血管內膜受損，表面膠原纖維暴露，從而引起血小板黏附、凝血酶激活，最終導致血栓形成并阻塞管腔［13］，以新出現的左束支傳導阻滯或相應導聯ST 段弓背向上抬高為主要心電圖表現。急性心肌梗死發病急，易并發左心功能不全，預后較差，若不能及時予以有效的治療措施則會嚴重威脅患者的生命安全。對急性心肌梗死患者采取早期快速、完全持久的動脈閉塞開通治療是國內外心臟專家認同的治療方法［14］。PCI 是近年臨床應用較廣泛的一種新型開通閉塞動脈的治療方法，該術式對病情危急、復雜的冠狀動脈病變患者的治療效果確切，與傳統靜脈溶栓治療相比，其可明顯降低惡性心律失常、心源性休克、心力衰竭發生率及病死率，是目前臨床治療急性心肌梗死的首要方法［15-16］。現代醫學研究表明，心肌梗死的發生發展不僅與患者的身體因素有關，還與其心理因素及社會因素密切相關［17］。PCI 雖可有效恢復患者的心臟血流灌注，但手術創傷可使患者產生焦慮、恐懼甚至抑郁情緒，嚴重影響患者的治療依從性及生活質量。因此，選擇合適、有效的護理干預措施對改善患者預后至關重要。

延續性護理是一種優質護理模式，其是將院內護理服務延伸至患者家庭及社區，使患者在出院后仍能接受到有效的康復治療及衛生保健，其可明顯降低患者再住院率和病死率，提高患者自我管理能力及生活質量［18］。相關研究指出，延續性護理在多種疾病的護理干預中取得了較好的臨床效果［19］。金秀等［20］、郁鋒玲［21］研究指出，延續性護理能有效減少心肌梗死患者PCI 后主要不良心血管事件，改善其不良情緒，提高自我管理能力，有利于心功能恢復。延續性護理可通過定期上門隨訪、電話隨訪等方式及時掌握患者的恢復情況，通過教育提高患者及家屬對疾病危險因素的認識，進而有效預防疾病復發及惡化。

心臟康復治療是指對心臟病患者進行專業、規范的運動訓練，從而有效預防各種并發癥的一種綜合性指導模式［22］。張巍等［23］研究表明，心臟康復計劃能夠有效避免心肌梗死行PCI 后患者病情惡化，提高患者的生存質量。心臟康復運動訓練是心臟康復的重要部分，是依據患者的安全運動代謝當量和運動靶心率制定的運動訓練，可有效增強患者心功能的適應性，改善冠狀動脈供血能力和血管彈性，提高血管調節能力，加速心功能恢復，使患者能早日回歸到正常的生活及工作［24］。

本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組患者干預后LVESD、LVEDD 縮短，SAS 評分、SDS 評分降低，LVEF、E/A 比值、自我管理量表各維度評分及總分升高；此外，與對照組相比，觀察組患者干預期間主要不良心血管事件發生率降低，與張偉明等［25］、蔣慶淵等［26］研究結果一致。

綜上所述，延續性護理聯合心臟康復運動訓練可有效緩解急性心肌梗死并左心衰竭患者PCI 后焦慮、抑郁情緒，提高患者自我管理能力，改善患者心功能，減少主要不良心血管事件發生，值得在臨床上推廣應用；但本研究納入樣本量較小，隨訪時間較短，且未對患者遠期療效及醫療經濟負擔予以評估，今后仍需進一步擴大樣本量、延長隨訪時間加以驗證。