子癇前期孕婦子宮動脈彩色多普勒參數與血清內皮損傷標志物、胎盤凋亡基因的相關性研究

于國新，任 蓉

(西安市第九醫院婦產科,西安 710000)

子癇前期是一種常見的妊娠期特有的并發癥，以妊娠20周后出現的高血壓、蛋白尿為主要特征[1]。子癇前期可能會導致孕婦出現腎衰竭、視網膜剝離、短暫失明、腦出血等并發癥，同時造成胎兒發育遲緩、胎盤早剝、早產等嚴重情況。子癇前期若不及時干預，隨著病情的不斷加重可誘發子癇抽搐發作或昏迷，嚴重者甚至會造成孕婦和胎兒死亡。有調查顯示，子癇前期是目前世界范圍內造成孕婦及胎兒死亡的重要因素[2]。目前關于子癇前期的發病機制尚不清楚，但胎盤損傷兩階段學說為大多數學者所接受[3-4]。該學說認為，子癇前期與胎盤有關，胎盤中的滋養細胞浸潤過淺，子宮螺旋小動脈產生重構障礙，導致胎盤灌注不足，血流阻力增加，引發孕婦多器官系統損傷[5]。目前臨床上并未發現真正有效的治療方法，現有的治療方法也只是控制和緩解病情，爭取延長孕周[6]。因此，子癇前期的預測顯得尤為重要。檢測孕婦子宮動脈的血流參數可以為子癇前期的篩查及病情評估提供依據。彩色多普勒超聲診斷儀是臨床上檢測子宮動脈血流參數的常用輔助手段。本研究旨在分析子癇前期孕婦子宮動脈彩色多普勒參數與血清內皮損傷標志物、胎盤凋亡基因的相關性，以期為子癇前期的預測及治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年5月至2017年10月在西安市第九醫院分娩的110例孕婦作為研究對象，根據是否患有子癇前期分為子癇前期組(58例)和正常組(52例)。子癇前期組孕婦年齡24～42歲，平均(30.5±4.7)歲；孕周28～33周，平均(27.5±4.0)周。正常組孕婦年齡23～40歲，平均(29.4±4.6)歲；孕周27～32周，平均(27.2±3.7)周。兩組孕婦年齡、孕周比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究通過西安市第九醫院倫理委員會審批(倫理編號：2018-SR-196)，孕婦均簽署知情同意書。

1.2納入與排除標準 納入標準：①年齡20～40歲；②單胎妊娠初產婦。排除標準：①糖尿病、肝腎疾病、慢性血管性疾病史；②死胎、多胎妊娠史；③無其他產科并發癥[7-8]。

1.3方法

1.3.1子宮動脈彩色多普勒參數的檢測 超聲儀器采用荷蘭Philips公司制造的HDI-4000型診斷儀，探頭頻率為3.5～5.0 MHz，在孕27～32周進行子宮動脈的血流參數檢測。具體檢測方法如下：孕婦采取仰臥位，控制呼吸頻率，待腹部進行常規扇形檢查羊水、胎盤及胎兒發育等情況后，將探頭放在宮頸兩側1 cm處，連續記錄3個以上穩定且清晰的多普勒頻譜圖像，然后通過軟件自動計算出子宮動脈的收縮期及舒張期血流比值(systolic/diastolic ratio,S/D)、搏動指數(pulsatility index,PI)、阻力指數(resistance index,RI)。

1.3.2血清內皮損傷標志物及胎盤凋亡基因的檢測 孕婦成功分娩后20 min內取出胎盤組織，避開壞死及鈣化區域，切取胎盤母體中央絨毛組織塊1 cm×1 cm×1 cm。待充分研磨組織后，采用上海撫生實業有限公司生產的酶聯免疫吸附試驗試劑盒，對內皮素(endothelin,ET)、血管性血友病因子(von Willebrand factor,vWF)、血栓調節蛋白(thrombomodulin,TM)、一氧化氮合酶(nitric oxide synthase,NOS)進行檢測，同時檢測胎盤凋亡促進基因(Bax、Fas、caspase-3、caspase-9)和凋亡抑制基因[Bcl-2、Survivin、Livin、X連鎖凋亡抑制蛋白(X-linked inhibitor of apoptosis protein,XIAP)]含量。操作步驟嚴格按照酶聯免疫吸附試驗試劑盒操作說明書。

2 結 果

2.1兩組孕婦子宮動脈多普勒參數比較 子癇前期組孕婦S/D、PI及RI均高于正常組(P<0.01)，見表1。

表1 兩組孕婦子宮動脈多普勒參數比較

S/D：收縮期及舒張期血流比值；PI：搏動指數；RI：阻力指數

2.2兩組孕婦血清內皮損傷標志物比較 子癇前期組孕婦ET、vWF、TM水平高于正常組，NOS水平低于對照組(P<0.01)，見表2。

表2 兩組孕婦血清內皮損傷標志物比較

ET:內皮素；vWF：血管性血友病因子；TM：血栓調節蛋白；NOS：一氧化氮合酶

2.3兩組孕婦胎盤凋亡促進基因比較 子癇前期組Bax、Fas、caspase-3及caspase-9均高于正常組(P<0.01)，見表3。

2.4兩組孕婦胎盤凋亡抑制基因比較 子癇前期組Bcl-2、Survivin、Livin及XIAP均低于正常組(P<0.01)，見表4。

表3 兩組孕婦胎盤凋亡促進基因比較

表4 兩組孕婦胎盤凋亡抑制基因比較

XIAP：X連鎖凋亡抑制蛋白

2.5子癇前期患者子宮動脈多普勒參數與內皮損傷標志物、凋亡基因的相關性分析 子癇前期組子宮動脈多普勒參數S/D、PI、RI與內皮損傷標志物ET、vWF、TM呈正相關(P<0.05)，與NOS水平呈負相關(P<0.05)，與凋亡促進基因Bax、Fas、caspase-3、caspase-9呈正相關(P<0.05)，而與凋亡抑制基因Bcl-2、Survivin、Livin、XIAP呈負相關(P<0.05)。見表5。

表5 子癇前期患者子宮動脈多普勒參數與內皮損傷標志物、凋亡基因的相關性

S/D：收縮期及舒張期血流比值；PI：搏動指數；RI：阻力指數；ET:內皮素；vWF：血管性血友病因子；TM：血栓調節蛋白；NOS：一氧化氮合酶；XIAP：X連鎖凋亡抑制蛋白

3 討 論

子癇前期屬于妊娠期高血壓疾病的一種特殊類型，有調查顯示，子癇前期約占妊娠高血壓疾病的0.9%，發病率為2%～7%[9]。子癇前期容易促使孕婦血管收縮，對孕婦心臟、腎臟、大腦等器官造成損傷。當流向孕婦子宮的血液持續減少時，胎兒會出現生長緩慢、發育不良、羊水不足、胎盤早剝等嚴重問題。目前子癇前期的治療方法僅能減緩疾病進程，只有終止妊娠才會停止子癇前期，妊娠繼續只會加重[10]。即使孕婦及時終止了妊娠，保障了自身安全，疾病本身也會對孕婦及胎兒產生深遠影響。

彩色多普勒超聲診斷儀是一種無放射性、無創傷性的手段，它可以準確客觀地反映子癇前期孕婦子宮動脈血流狀況[11-13]。本研究結果顯示，子癇前期組子宮動脈多普勒參數S/D、PI及RI均明顯高于正常組，說明隨著子癇前期病情的發展，子宮動脈的血流量明顯減少，阻力明顯增大。當胎盤血流灌注不足時，氧化應激反應增加，造成缺血缺氧，容易引發血管內皮功能障礙。ET是由21個氨基酸組成的多肽，它有ET-1、ET-2及ET-3三種形式。Demers和Girard[14]研究發現，當血管內皮受刺激或損傷時，ET-1會釋放增加，因此ET-1水平升高可以在一定程度上反映血管內皮受損程度。vWF是由第12號染色體的短臂所編碼的糖蛋白，Martínez-Ruiz和Vílchez[15]研究表明，vWF水平升高通常意味著血管內皮受到損傷。TM是使凝血酶由促凝轉向抗凝的重要血管內凝血抑制因子，也是內皮損傷的標志物之一[16]。NOS是一種同工酶，其水平降低也反映了血管內皮受到損傷。本研究結果顯示，子癇前期組內皮損傷標志物ET、vWF、TM水平高于正常組，而NOS水平低于正常組，說明子癇前期組胎盤組織中血清內皮細胞受到損傷。研究表明[17-18]，血管內皮細胞受損后，vWF、TM水平升高，NOS水平下降。進一步分析子宮動脈多普勒參數與內皮損傷標志物水平的相關性發現，子宮動脈多普勒參數S/D、PI、RI與內皮損傷標志物ET、vWF、TM水平呈正相關，與NOS水平呈負相關，說明子宮動脈血流變化情況與血清內皮細胞損傷密切相關。其可能的機制是子宮動脈的血流量減少，阻力增大，抑制了血管舒縮功能，從而導致血管受到損傷，而血管受損又會增加血流阻力，加重胎盤血流灌注不足。

胎盤組織缺血缺氧不僅可抑制血管舒縮功能，導致血管受到損傷，還會引發胎盤細胞凋亡，對孕婦和胎兒帶來不利影響。細胞凋亡是由基因控制的細胞自主有序的死亡，它與細胞壞死不同[19]。細胞壞死是病理條件下被動的自我損傷現象，而細胞凋亡是主動過程，是為了更好地適應生存環境而主動爭取的一種死亡過程[20]。它涉及一系列基因的激活、表達以及調控。控制細胞凋亡的基因通常分為兩類[21]：①凋亡促進基因，如Bax、Fas、caspase-3、caspase-9等。②凋亡抑制基因，如Bcl-2、Survivin、Livin、XIAP等。本研究結果顯示，子癇前期組凋亡促進基因Bax、Fas、caspase-3、caspase-9水平明顯升高，而凋亡抑制基因Bcl-2、Survivin、Livin、XIAP水平明顯降低，說明在子癇前期孕婦胎盤組織內，更多的細胞以凋亡的形式來維持內環境穩定。進一步分析子宮動脈多普勒參數與胎盤凋亡基因的相關性發現，多普勒參數S/D、PI、RI與凋亡促進基因Bax、Fas、caspase-3、caspase-9呈正相關，而與凋亡抑制基因Bcl-2、Survivin、Livin、XIAP呈負相關，說明子宮動脈血流變化情況與胎盤凋亡基因水平密切相關。其可能的機制是子宮動脈重鑄障礙引發胎盤組織缺血缺氧，促使細胞凋亡以適應環境，而細胞凋亡又進一步加重了胎盤缺氧缺血，從而影響胎盤發育。

綜上所述，子癇前期孕婦子宮動脈彩色多普勒參數與血清內皮損傷標志物、胎盤凋亡基因密切相關，彩色多普勒參數升高，則患者血清內皮損傷增大，胎盤基因加速凋亡，反之，則內皮損傷減小，胎盤凋亡基因受到抑制。