不同孔徑通道PCNL治療輸尿管上段結石的療效和安全性分析

顧豫飛，李文峰

(上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院泌尿科，上海 200011)

輸尿管上段結石為泌尿系常見結石，患者的疼痛感、不適感明顯，正常生活及工作受到顯著影響。對于該類患者，臨床可采用的治療方案包括體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石、經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)、腹腔鏡下輸尿管切開取石、開放手術等。研究顯示，PCNL具有損傷小、成功率高等優勢，其已成為輸尿管上段結石的首選治療方案[1-2]。隨著PCNL的廣泛開展，有文獻報道，PCNL術后出血、感染等并發癥較為常見，且發生率受通道孔徑影響明顯[3]。傳統的經皮腎通道孔徑為30～36 F，雖然碎石取石效果較為理想，但侵入性、創傷性較大，術后并發癥發生風險較高[4]。隨著微創技術的進步，標準通道(20～24 F)、微通道(14～18 F)在輸尿管上段結石的臨床處理中得到廣泛應用，但目前臨床有關通道孔徑的選擇尚存在爭議。現就兩種不同孔徑通道PCNL治療輸尿管上段結石的療效與安全性進行對比，為PCNL通道孔徑選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院2013年10月至2018年2月收治的78例輸尿管上段結石患者作為研究對象。所有患者均經彩色多普勒超聲、腹部平片或CT等檢查明確診斷，擬于接受PCNL治療，結石最大直徑≤2 cm；排除既往有同側腎臟手術史者，以及合并尿路感染、先天性腎臟畸形、腎功能不全者。采用隨機數字法將患者分為標準通道組和微通道組，各39例，分組方法：設計范圍為0～77、奇偶比1∶1的隨機數字表，患者獲取隨機數字，隨機數字為奇數者納入標準通道組，隨機數字為偶數者納入微通道組。兩組患者的性別、年齡、結石直徑、腎積水程度比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署了知情同意書。

表1 兩組輸尿管上段結石患者一般資料比較

a為χ2值，b為u值，余為t值

1.2治療方法 兩組患者均行全身麻醉，取截石位，于膀胱鏡下向患側輸尿管逆行插入輸尿管導管至腎盂或輸尿管上段，給予0.9%氯化鈉注射液持續靜脈滴注，創造人工腎積水狀態。而后取俯臥位，稍墊高患側，于B超引導下確定目標腎盞，一般首選上盞，條件不佳時考慮中盞。以第12肋下緣或第11 肋間作為穿刺點，范圍為腋后線與肩胛下角線之間，使用18 G穿刺針穿刺腎盞，有落空感或拔出針芯可見尿液溢出說明穿刺成功[5]。穿刺成功后，置入硬導絲，退出穿刺針。

標準通道組擴張通道至24 F建立經皮腎通道，選用20.8 F腎鏡通過鈥激光進行碎石，術畢留置5～7 F雙J管及20 F腎造瘺管。微通道組擴張通道至16 F建立經皮腎通道，采用輸尿管鏡或腎鏡，通過鈥激光進行碎石，術畢留置5～7 F雙J管及14 F腎造瘺管。兩組患者術后均常規使用抗生素預防感染，4～7 d后復查CT，評價腎功能及碎石效果，根據評估結果選擇拔除腎造瘺管或二期手術、或體外碎石治療，術后1個月視情況拔除雙J管。

1.3觀察指標 記錄兩組患者的手術時間(自穿刺開始至造瘺管放置完畢)、術中出血量，分析手術情況；記錄兩組患者的血紅蛋白下降值(術前與術后 3 d內血紅蛋白最低值的差值)、住院時間，以及術后4 h舒適度評分(bruggrmann comfort scale，BCS)、疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分，分析恢復情況；比較兩組患者術后并發癥(輸血、發熱)的發生情況，評價兩種不同孔徑通道PCNL治療的安全性；以一期手術成功率及術后1周、1個月、3個月的結石清除率評價兩組患者的治療效果。

2 結 果

2.1手術情況 兩組患者的手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。微通道組患者術中出血量低于標準通道組(P<0.01)；見表2。

組別例數手術時間(min)術中出血量(mL)標準通道組3983±1212.3±2.0微通道組 3987±122.2±0.6t值1.32029.931P值0.095<0.001

2.2恢復情況 兩組患者的血紅蛋白下降值、住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。微通道組患者術后4 h的BCS評分高于標準通道組，VAS評分低于標準通道組(P<0.01)；見表3。

組別例數血紅蛋白下降值(g/L)住院時間(d)術后4 h BCS(分)術后4 h VAS評分(分)標準通道組3912.3±3.86.4±1.01.56±0.397.0±1.3微通道組 3911.6±4.36.3±0.82.96±0.174.0±0.7t值0.6890.89220.55012.529P值0.2460.188<0.001<0.001

BCS：舒適度評分；VAS：視覺模擬評分法

2.3并發癥發生情況 標準通道組輸血、發熱的發生率分別為7.69%(3/39)、12.82%(5/39)，微通道組分別為5.13%(2/39)、15.38%(6/39)，兩組患者術后輸血和發熱的發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.214，0.106，均P>0.05)。

2.4治療效果 兩組患者的一期手術成功率均為100.00%(39/39)，術后1周、1個月、3個月的結石清除率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組輸尿管上段結石患者的治療效果比較 [例(%)]

3 討 論

在輸尿管上段結石的治療中，開放手術因創傷較大，現已逐漸被其他方法取代。但目前臨床常用的輸尿管上段結石治療方案均存在不足，如體外沖擊波碎石不適用于停留在輸尿管內超過1個月的結石，輸尿管鏡下激光碎石或彈道碎石易出現結石移位等[6-7]。輸尿管上段結石易導致上尿路梗阻，輸尿管上段及集合系統擴張積水，為經皮穿刺創造了良好條件；同時，既往研究顯示，對于L4以上水平的輸尿管結石，PCNL的結石清除率明顯高于輸尿管鏡[8]。故近年來PCNL在輸尿管上段結石的治療中得到廣泛應用。

目前，臨床對PCNL的爭議主要集中于通道孔徑選擇，早期經皮腎通道需要30 F，但較大的通道孔徑對腎皮質損傷較為明顯，近年已逐漸被標準通道(20～24 F)、微通道(14～18 F)所取代[9]。與早期30 F經皮腎通道相比，直徑為20～24 F的標準通道及直徑為14～18 F的微通道具有創傷小、操作靈活、并發癥少等優勢，但也存在手術時間長、視野有限、取石不方便等缺點。因此，達到治療安全性與治療效果的平衡是通道孔徑選擇的重要依據。

本研究結果顯示，微通道組術中出血量低于標準通道組，說明微通道的安全性存在一定優勢。其主要體現在：隨著手術技巧的成熟，視野對微通道術式操作時間的影響明顯減小，而更小的通道直徑不僅降低了腎血管和腎盞撕裂的可能，也使視野受出血干擾更小，故雖然視野小，但視野的清晰度得到了良好保證[10-11]。因此，雖然微通道操作難度較高，但更低的出血量使得手術視野更為清晰、碎石過程更為精細。

BCS是評價患者舒適度的重要量表，近年來隨著微創理念的進步，越來越多的學者開始關注患者術后舒適度這一概念[12]。本研究結果示，微通道組患者的術后4 h BCS高于標準通道組，VAS評分低于標準通道組，說明其舒適度更佳、疼痛更輕，故這一術式也更易被患者所接受。另一方面，更高的舒適度、更低的疼痛程度亦有助于患者早期恢復。

有學者認為，隨著通道孔徑的減小，患者腎盂內高壓、術后發熱、感染風險升高[13-14]。但本研究并未發現兩組患者術后并發癥發生率的差異，其原因可能為：雖然微通道可能誘發腎盂內高壓，但其擴張時對腎實質損傷更小、不易損傷血管且進入腎盞相對容易，故在一定程度上使得并發癥發生風險降低[15]。此外，術中碎石過程持續負壓吸引，能使腎盂保持較低壓力，而術后抗生素的預防性應用可能有助于減少術后并發癥的發生[16-17]。

本研究在結石清除效果的對比中，兩種不同孔徑通道PCNL治療輸尿管上段結石的療效差異無統計學意義，雖然微通道組術后1周和術后1個月的結石清除率略低于標準通道組，但兩組患者術后3個月的結石清除率均達到100%，表明兩種孔徑通道均可確保結石清除效果。理論上，微通道PCNL術后可不留置腎造瘺管，以進一步減輕疼痛[18]。亦有學者指出，無管化PCNL概念適用于術中出血量較小、沖洗液與尿液顏色理想、結石較小、術中清除徹底的患者[19-20]。基于控制變量的考慮，本研究并未涉及腎造瘺管是否留置的問題。此外，關于直徑>2 cm的輸尿管上段結石是否適用于微通道治療，仍有待探究。

綜上可知，標準通道與微通道PCNL治療輸尿管上段結石的療效與安全性相似，但微通道在術中出血量、術后舒適度等方面存在明顯優勢，臨床推廣應用價值更為理想。