輕中度阿爾茨海默病患者安全隱患分析及家庭認知訓練的療效觀察

李藝華，陳玲，萬菲，徐瓊，王曉軒，劉波

阿爾茨海默病(Alzheimer disease，AD)是一組多發于老年人，以中樞神經系統進行性退化為特征的疾病[1]，主要表現為認知功能損傷、精神和行為障礙、生活能力和肢體功能不可逆性下降。該病不僅嚴重影響老年患者的生活質量和主觀幸福感，還給整個家庭和社會帶來沉重的精神壓力和經濟負擔[2]。及時評估家庭護理中的安全隱患并防范意外事件，對提高AD患者的生活質量有重要的意義。本研究主要結合老年患者的生理特點和疾病進展情況，開展早期個性化的家庭認知綜合訓練，將護理延續到長期的家庭康復中，改善AD 患者的認知能力和生活質量，取得滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究對象為2017年1月～2018年12月入住荊州市精神衛生中心老年病房的患者。入選標準：符合ICD-10精神疾病分類與診斷標準中有關“輕中度阿爾茨海默病”的診斷標準；年齡65～80歲，性別不限；記憶障礙時間≥6個月；哈金斯基(Hachiski)缺血指數量表評分≤4分；取得患方(本人或監護人)知情同意并簽署書面協議。排除標準:血管性癡呆；嚴重循環、泌尿、消化系統功能障礙、惡性腫瘤或其他器質性疾病；智力、聽力、視力等異常，影響認知功能等疾病；嚴重藥物不良反應；藥物或酒精依賴者。脫落標準：中途自行退出；嚴重并發癥或特殊生理變化；嚴重藥物不良反應；其他重大疾病；癥狀加重必須調整用藥方案。共收集病例54例，用隨機數字表法將患者分為2組，其中觀察組31例，對照組23例，2組患者年齡、性別、病程等資料經比較差異無統計學意義，具有可比性，見表1。

1.2 方法 2組均給予系統的藥物治療，并對患者進行健康教育、人文關懷及常規護理。護理人員要經常查看患者，著重觀察伴隨軀體癥狀的患者，每日除了給他們監測心率、呼吸、體溫、血壓之外，還應該觀察患者的飲食、睡眠，了解他們心理狀況和意識行為。2組患者入院后，仔細評估高危因素，制定應急預案做好安全護理，構建一個舒適安全的治療環境。嚴格遵守病房的巡視制度，及時發現患者不良情況。堅持送藥到口，觀察其服下。針對患者誤服、漏服或者多服等現象，避免將藥品一次性發放給患者，服藥后仔細檢查患者的手、水杯及口腔，確認服藥到肚。定期在門診或社區開展健康教育講座，提供咨詢、電話回訪以及網絡交流等形式的服務，分別在住院時、出院后、居家、激越行為等各個階段給予個性化的護理干預，保障患者的生活安全，提高患者的生活質量。

觀察組由2位專業的康復治療師對其進行3個月的系統性家庭認知功能訓練。第1階段是在住院期間，康復治療師在每周一、三、五的下午開展訓練，主要是對家屬進行家庭認知功能訓練的培訓和引導，每次治療患者結束后評價效果，總結患者生活能力改善的程度，分析未能改善的原因，每次培訓30min左右。第2階段是患者出院后，由家屬在家中按程序實施訓練，定期接受康復治療師的電話訪談和評估以及到醫院接受現場訪談和評估。主要為強化患者近事記憶力、計算力、定向力，提高運用大腦計算數字的能力和速度，改善智力，有效提高日常生活活動能力。

表1 入組前2組患者一般資料比較

1.3 評定標準 2組患者訓練前后進行以下評定。①不良事件發生情況：訓練期間評定2組患者跌傷及墜床、藥物中毒、自我傷害、燙傷、走失、窒息及其它意外事故的發生情況。②用世界衛生組織生活質量量表(World Health Organization Quality of Life Scale，WHOQOL-BREF)來評定生活質量：此量表涉及26個條目，其中前2個條目是有關測試者對自身生存質量和健康狀況總的主觀感受評價，后24個條目涉及生理、心理、社會關系和環境4個領域，測試者根據近2周來的主觀感受評分，每個條目按程度由輕到重記1～5分，分別計算4個領域粗得分，量表總評分為主觀感受評分加上4個領域得分，滿分為100分，總分越高，說明生存質量越好。③用韋氏成人智力量表中國修訂版(The Wechsler Adult Intelligence Scale，WAIS-RC)評定患者的認知功能：分為言語量表(包括常識、類同、算術、理解、數字廣度、詞匯)和操作量表(數字符號、圖畫填充、木塊圖、圖片排列、圖形拼湊)2部分，共11個測驗項目，測試后將評分結果轉換為言語智商、操作智商和總智商分數，依據答題時間、反應速度和正確性評0～2分，各項目得分相加可得到言語量表分和操作量表，再將二者加權，便可得到全量表分，其中智商≤69為智商缺陷，70～89為邊緣狀態，90～109為正常狀態，≥110為高智商。測評者為2位主管醫師以上職稱人員，同時測查，2位評定者一致性Kappa值=0.97。

2 結果

訓練3個月后，觀察組完成29例，因發生嚴重軀體疾病脫落2例；對照組完成22例，因不能耐受藥物反應脫落1例，2組脫落情況差異比較無統計學意義。

2.1 不良事件發生情況比較 訓練后，2組發生的不良事件中，觀察組跌傷及墜床3(10.34%)、藥物中毒0例，自我傷害2(6.90%)，燙傷1(3.45%)，走失1(3.45%)，窒息2(6.90%)，其它意外事故3(10.34%)，對照組分別為4(18.18%)、1(4.55%)、6(27.27%)、2(9.09%)、9(40.91%)、1(4.55%)、7(31.82%)例。觀察組自我傷害、走失、其它意外事故發生率明顯低于對照組(P<0.05)。

2.2 WHOQOL-BREF評分比較 訓練前2組WHOQOL-BREF量表各領域評分比較差異無統計學意義，訓練后，觀察組在生理領域、心理領域、社會關系領域較治療前明顯提高(P<0.05)，對照組在環境領域較治療前明顯提高(P<0.05)；訓練后觀察組在生理領域、心理領域、社會關系領域較對照組提高更為明顯(P<0.05)。見表2。

表2 訓練前后2組WHOQOL-BREF各領域評分比較 分，

與訓練前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05。

2.3 WAIS-RC量表評分比較 訓練前2組WAIS量表各個項目評分差異無統計學意義，訓練后2組WAIS-RC量表各個項目評分均較治療前明顯提高(P<0.05)。訓練后，觀察組WAIS-RC量表操作智商明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 WAIS-RC量表各項評分2組訓練前后比較 分，

與訓練前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

AD患者初始階段主要表現為認知功能下降，隨著病情的發展，患者多出現生活能力和肢體功能的不可逆性下降[3]，對患者的生活質量造成嚴重影響，同時給家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，在患者疾病的早期進行認知功能干預對其延緩病情發展有著重要的意義[4]。一方面，認知功能訓練通過言語刺激、行為引導和生活干預[5]，激活腦干的上行系統及邊緣系統，促進大腦皮質相互作用；另一方面，可以促進損傷組織逐漸修復[6]，直接或者間接地減輕認知功能障礙，改善記憶功能和知覺障礙，增強執行能力[7]。

本研究顯示，通過護理人員的培訓和引導，主要強化患者的近事記憶力，增強對周圍熟悉物品的辨識能力，促進腦細胞運動，進一步提高大腦計算數字的速度和能力，改善邏輯推理的能力，總之讓大腦細胞處于運動狀態，鼓勵患者勤用腦、多用腦，發揮殘存大腦功能。訓練3個月后，觀察組WAIS量表操作智商明顯高于對照組，這與褚瑋等[8]研究報道一致。其次，將認知功能訓練納入家庭實施后，能明顯提高患者的生活質量。照料者可以在家中為患者提供連續、個性化的康復護理，以及必要的心理干預和情感支持[9]，提高其獨立自主的能力。患者與照料者的關系會影響照料者的護理信心，家庭關系親密程度增高能明顯改善患者的病情[10]。本研究發現，在實施過程中培養照料者的認知訓練技能，讓他在實際操作過程中感受到療效，促使照料者樹立疾病康復的信心，從而為患者營造1個安全、積極、和富有溫情色彩的家庭氛圍，本研究與蔡慧敏等[11]報道相似，經過認知功能訓練，觀察組在心理和社會生存質量方面提高更為明顯(P<0.05)。并且，實施家庭認知訓練能明顯預防AD患者不良事件的發生。安全護理是認知行為訓練的保障,在訓練過程中我們實施安全健康教育，強化照料者對不良事件的預見能力。通過實戰訓練，照料者逐漸學會風險評估，評價患者的思維、行為、意識狀況[12]，提前采取防范措施，減少安全隱患的發生。本研究證實，觀察組在自我傷害、走失、其它意外事故方面顯著低于對照組。

總之，家庭認知功能訓練主要是發揮“醫院-社區-家庭”的聯動作用，使康復治療師深入患者家庭，及時了解患者所需并予以解決[13]。多關心體貼患者，使整個家庭提高對疾病的理性認識，樹立戰勝疾病的信心，提高適應社會的能力。因此，合理化、個性化的認知訓練不僅可以給照顧者必要的心理支持和情感干預[14]，還能讓家屬掌握更多康復技能以增強對患者照顧的信心，從而提高患者的生活質量。