大量輸血指導方案

李楊

(中國醫科大學附屬盛京醫院，沈陽 110003)

大量輸血是指成人患者在24 h內輸注濾白紅細胞懸液≥18 U(1 U紅細胞懸液為200 mL全血制備，下同)；或24 h內輸注濾白紅細胞懸液≥0.3 U/kg(體重)。通過短時間內大量輸注紅細胞懸液以恢復血容量和糾正貧血，維持組織灌注和供氧，阻止出血(同時積極治療外傷或產科原發病)；建立緊急狀態下大量輸血應急處置預案，對嚴重創傷及緊急狀態下需大量輸血的患者，立即組織多學科高年資醫師對病情會診評估，結合臨床情況對擬輸注的血液制品作相應調整，結合及時的復蘇與手術干預，提高搶救成功率。

1 術前輸血準備與評估

1.1 術前會診評估重大手術、估計術中會大量失血的手術，臨床科室報請相關科室專家會診，制定詳盡的手術預案，術前停止抗凝藥物或減緩抗凝藥物的應用，減少術中失血。

1.2 術前輸血評估內容臨床醫生詳細復習患者的醫療記錄，對其常規的術前凝血試驗檢測結果進行評估(輸血評估項目及內容見表1)，術前咨詢出血性疾病史(遺傳性/獲得性)，出血類型(黏膜性/非黏膜性)和出血時間(立刻出血/延緩出血、兒童期/成人后)，是否應用抗凝藥等；檢查有無血腫、瘀點、傷口滲血等。

1.3 術前備血準備輸血科按照手術備血申請單，根據當前庫存血量協調準備血液成分。

1.4 自體血回收準備輸血科或麻醉科術前做好自體血回收準備，減少異體血的使用量。

2 實驗室檢查

2.1 血液標本建立患者身份識別系統。臨床科室盡早采集患者的血液標本送達輸血科，標本統一標明“姓名、血型、住院號”并貫穿整個搶救過程。緊急送檢血標本應符合輸血科緊急檢測項目的相關要求，并在申請單上注明“緊急輸血”或“特急輸血”字樣。

2.2 常規檢測項目

2.2.1血型血清學試驗 ABO血型正反定型、Rh(D)血型鑒定、抗體篩查和交叉配血。

2.2.2 血常規 紅細胞計數(RBC)、Hct及血小板計數(PLT)。

2.2.3 常規凝血試驗 血漿凝血酶原時間(PT)、國際標準化比值(INR)、血漿活化部分凝血活酶時間(APTT)、血漿凝血酶時間(TT)、血漿纖維蛋白原(FIB)、纖維蛋白(原)降解產物(FDP)、血漿D-二聚體(D-dimer)；血氣及生化等相關項目。

表1 輸血評估內容及項目

2.3 血栓彈力圖(TEG)能全面準確反映凝血過程全貌，并分析凝血因子、PLT和FIB等凝血組分的數量和功能狀態，自動提供凝血狀態分析結果。近年來，已被有關的國際方案優先推薦用于大量出血后凝血功能評估。

2.4 臨床醫生術中出血評估隨時評估術野出血、滲血情況，預測或確定是否存在凝血障礙，評估出血量和黏膜損傷、尿量及傷口滲血等。

2.5 試驗檢測頻率①成人連續輸注紅細胞懸液≥15～18 U，或輸注紅細胞懸液≥0.3 U/kg體重時，應立即檢測PLT；②當輸血量≥1～1.5倍的患者血容量時，應每隔1～2 h檢測1次患者的血常規、常規血凝及血氣相關項目，以準確反映患者體內血凝及內環境狀態；③手術過程中，當輸液輸血量達到患者1個血容量時，應檢測1次患者的血常規、凝血指標，特別注意PLT、FIB水平的變化；④體外循環手術中抗凝干預與中和肝素后均應檢測患者的凝血指標；⑤TEG能更迅速地檢測患者的凝血情況和PLT。

3 治療

3.1 維持組織灌注與氧供是大量失血后搶救的第一要務，建立快速、有效的靜脈通路，防止患者因血容量不足而發生多器官衰竭。

3.2 急性失血初期輸液選用晶體液、膠體液同時輸注，比例為2(或3)∶1；晶體液以平衡鹽液為好，含有碳酸氫鈉的平衡鹽液有利于糾正酸中毒。

3.3 控制出血在出血控制之前目的是控制性血壓復蘇，即維持平均動脈壓在(MAP)65 mmHg(8.65 kPa)。

3.4 保持體溫低體溫會增加患者器官衰竭、凝血障礙的風險，復蘇的同時應注意患者保溫及液體、血液加溫后再輸入。

4 血液成分治療

輸血的目的，一是提高血液的攜氧能力，二是糾正凝血功能障礙，除此以外均為不合理輸血。應根據《臨床輸血技術規范》中“手術及創傷輸血指南”及“內科輸血指南”的要求嚴格掌握輸血指征。可供大量輸血的血液制品包括濾白紅細胞懸液、濾白病毒滅活冰凍血漿、濾白機采血小板、濾白冷沉淀。輸血器的使用：輸注紅細胞懸液至少每12 h更換1次輸血器，每次輸注血小板懸液前均應更換輸血器。

4.1 濾白紅細胞懸液

4.1.1 作用 主要功能是攜氧而非擴容，紅細胞可通過血小板邊緣化利于止血。實驗證據顯示，相對較高Hct有利于大量失血患者止血，Hct過低出血風險加大，因此大失血時及時輸注紅細胞至關重要。

4.1.2 輸注時機 患者失血量達到自身血容量的30%～40%時考慮輸注濾白紅細胞懸液，失血量＞40%血容量時應立即輸注，否則生命受到威脅；當患者的血紅蛋白(Hb)＞100 g/L時不考慮輸注，Hb＜70 g/L時應考慮輸注，Hb為(70～100)g/L應根據患者是否繼續出血、心肺功能等情況決定是否輸注。

4.1.3 輸注量 大量輸血時，對心肺功能良好的患者，Hb維持在(80～100)g/L，或Hct維持在28%～30%即可。

4.1.4 實驗室檢測 Hb與Hct應每1～2 h檢測1次，但緊急情況下RBC和Hb水平難以反映患者的失血狀態。并且患者的失血也被估計不足，特別是隱性失血和年輕人，如產科隱性失血等。

4.1.5 不合理應用 急性失血患者補液擴容前就輸紅細胞；Hb＞100 g/L輸注紅細胞；失血量＜20%自身血容量輸注紅細胞；慢性貧血病因未查明，Hb＞60 g/L無明顯貧血癥狀輸注紅細胞。

4.2 新鮮冰凍血漿(FFP)

4.2.1 作用 補充凝血因子和擴充血容量，適用于多種凝血因子缺乏、急性活動性出血及嚴重創傷、大出血時預防凝血因子稀釋、抗華法令治療及糾正已知的凝血因子缺乏的患者。

4.2.2 輸注時機 大量輸血時，為降低患者死亡率，輸注紅細胞懸液4 U后，應加輸FFP，且FFP與紅細胞懸液比例為1∶1(1 U的FFP為100 mL)；嚴重創傷患者，當輸注的紅細胞懸液量＞3～5 U時，應盡早應用FFP。

4.2.3 用量 美國麻醉學會推薦FFP輸注量為(10～15)mL/kg，足量FFP可糾正FIB和多種凝血因子不足，如FIB＜1.0 g/L，應考慮輸注冷沉淀。

4.2.4 實驗室檢測 凝血功能應根據情況1～2 h檢測1次；患者大量輸血時，凝血因子稀釋性減少是凝血障礙的主要原因之一，FIB首先降低，降到1.0 g/L時，大約失血150%，其他凝血因子活性降至25%時大約失血200%；當APTT和PT延長至正常值1.5倍時凝血障礙的風險增加。

4.2.5 血栓彈力圖(TEG) 與傳統的凝血試驗PT/INR和APTT相比能提供更好的床邊評估體內凝血狀態，因此優先推薦應用TEG。

4.2.6 不合理應用 用于補充血容量；與紅細胞搭配輸注；用于補充營養；用于促進傷口愈合。

4.3 濾白機采血小板

4.3.1 作用 止血。

4.3.2 輸注時機 ①預防性的血小板輸注，目前的共識是急性出血患者須PLT≥50×109/L，但存在明顯的個體差異，因此預防性輸注的閾值還應結合臨床狀況綜合判斷(如中樞神經損傷建議維持在PLT＞100×109/L)；②治療性的血小板輸注，活動性出血壓迫止血和電凝止血無反應或無效者，通常將PLT為75×109/L視作安全閾值，當PLT＜75×109/L時，如繼續輸注紅細胞和血漿，應早期輸注血小板，PLT＜50×109/L時，必須輸注血小板。大量輸血，輸注紅細胞懸液＞12 U時應輸注血小板懸液以維持PLT≥75×109/L。

4.3.3 用量 早期輸注濾白機采血小板可以提高患者的生存率，且降低紅細胞懸液的輸注量，推薦使用濾白紅細胞懸液(U)、濾白新鮮冰凍血漿(U)和濾白機采血小板(治療量)的比例為12∶12∶1(1治療量濾白機采血小板相當于10 U，容積約為200～250 mL)。

4.3.4 實驗室檢測 血小板稀釋性減少為大量輸血導致凝血功能障礙的主要原因，每1～2 h應檢測1次PLT，同時根據情況聯系輸血科向血液中心預約濾白機采血小板。

4.4 冷沉淀

4.4.1 主要作用 糾正FIB和FⅧ缺乏、治療嚴重出血。

4.4.2 輸注時機 彌漫性血管內溶血(DIC)且FIB＜(80～100) mg/dL者、大量輸血發生DIC患者；先天FIB缺乏出血者；血友病A及血管性血友病出血的患者。

4.4.3 用量 冷沉淀1 U含FIB 150～250 mg及FⅧ 80～100 U，可根據患者的實驗室指標補充。

5 大量輸血風險(并發癥)

凝血功能障礙與彌漫性血管內凝血；酸堿代謝紊亂；低體溫；輸血相關性急性肺損傷；輸血相關性循環超負荷；低鈣血癥、高鉀血癥；其他：過敏、經血傳播性疾病、非溶血性發熱反應和輸錯血等。