掌側入路與背側入路鎖定鋼板內固定治療橈骨遠端不穩定骨折的比較研究

劉鵬

橈骨遠端骨折是指距橈骨遠端關節面＜2 cm內的骨折，從骨質上來說是松質骨骨折的一種，在四肢骨折中占比約1/4。橈骨遠端骨折傳統的治療方法為手法復位加石膏或者小夾板固定。然而，橈骨遠端骨折多為暴力所致，加上骨折后傷處穩定性較差，如果治療過程中關節面處理不當，創傷后關節炎發生率高達35.4%[1]。對于橈骨遠端骨折，臨床上多采用鎖定鋼板內固定治療，掌側入路與背側入路均為常用手術入路，然而兩種手術入路的比較目前尚存爭議[2]。因此，收集近年來我院收治的橈骨遠端不穩定骨折病例146例，分別采用掌側入路與背側入路進行鎖定鋼板內固定治療，比較手術治療效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2014年6月—2018年6月收治的成人橈骨遠端不穩定骨折患146例。全部患者均有明確的影像學診斷依據：X先檢查可見橈骨骨皮質連續性遭到破壞，掌傾角和尺偏角出現改變[3]。入組條件：年齡≥18歲；閉合性橈骨遠端骨折；無重要臟器功能障礙；無止凝血功能障礙；無相關麻醉藥物用藥禁忌。采用隨機數字表法將入組患者隨機分為掌側入路組和背側入路組各73例，兩組患者各項基線資料比較結果見表1。本研究已履行充分告知義務，并經醫院倫理委員會備案。

1.2 方法

1.2.1手術方法 兩組患者均采用臂叢阻滯麻醉，在輔助牽引下先行閉合復位。掌側入路組選擇橈骨遠端掌側作為手術入路點，逐層切開后在橈側腕屈肌和掌長肌之間進行分離，分離注意保護橈動脈和正中神經。背側入路組選擇手腕背側作為手術入路點，逐層切開后在橈側腕短伸肌和拇長伸肌之間進行分離。兩組后續操作基本相同。首先，清理骨折部位血腫及軟組織后進行復位，包括恢復橈骨長度，調整掌傾角、尺偏角及關節面。如果骨缺損范圍較大，可以進行自體髂骨移植。復位成功后可以視情況臨時選擇克氏針進行固定，之后再以長度合適的鎖定鋼板進行固定。C形臂透視骨折端對位與鎖定鋼板貼附良好，之后留置引流條，逐層關閉切口。

1.2.2 研究方法 比較兩組患者手術情況、術后6個月腕關節形態學和術后1年腕關節靈活度。①手術情況指標包括手術時間、術中出血量、骨折愈合時間及術后3個月并發癥情況。其中，骨折愈合以骨折部位無壓痛，無叩擊痛，無異常活動；X線顯示骨折線模糊，有連續骨痂通過骨折線為判定標準[4]。②腕關節形態學指標包括尺偏角、掌傾角及X線檢查下的橈骨高度。③腕關節靈活度指標包括掌屈、背伸、旋前及旋后角度[5]。

1.3 統計分析采用SPSS 22.0軟件對研究數據進行匯總分析，計量資料以均數±標準差表示，符合正態分布方差齊的數據組間比較采用t檢驗；計數資料以率或者構成比表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況比較掌側入路組手術時間短于背側入路組，術中出血量少于背側入路組，并發癥發生率低于背側入路組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；而兩組骨折愈合時間差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.2 腕關節形態學比較兩組尺偏角、掌傾角及橈骨高度差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

2.3 腕關節靈活度比較掌側入路組背伸活動度高于背側入路組，差異有統計學意義(P＜0.05)；而兩組掌屈、旋前及旋后角度差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表4。

3 討論

橈骨遠端骨折是骨科常見的急性骨外傷，從發病人群來看有三個高發群體，包括5～14歲兒童、＜50歲中年男性和＞40歲女性。這主要是由于橈骨遠端骨折是一種松質骨骨折，兒童由于發育原因骨折脆弱易發生損傷；而成年人群體多由骨質疏松作為基礎病因導致損傷高發。橈骨遠端骨折具有以下臨床特點：關節面移位＞2 mm，掌傾角背側傾斜＞20°，橈骨縮短幅度＞5 mm。因此，容易造成畸形愈合、關節面不平整等，長期關節摩擦形成慢性關節炎，嚴重者可出現活動受限、正中神經卡壓綜合征等[6]。

從手術治療來看，采用鎖定鋼板治療橈骨骨折在臨床較為普遍。這主要是由于螺釘固定后，鎖定鋼板與螺釘可以形成穩定的內支架，可以有效固定骨折區域；而且螺釘與鋼板鎖釘不會對骨膜產生過度壓迫，有利于術后早期進行功能鍛煉促進恢復[7]。而臨床常用的手術入路包括掌側入路和背側入路。對于橈骨遠端骨折來說，由于橈骨背側表淺，而且有肌腱附著，因此置入鋼板后與骨面結合存在一定問題；且置入鋼板后，易導致鋼板和肌腱摩擦，形成慢性損傷。此外，橈骨遠端骨折多為暴力所致，往往存在背側骨皮質損壞，不利于鋼板固定，因此臨床逐漸探索掌側入路進行手術[8]。

本研究中，我們比較了掌側入路與背側入路手術治療橈骨遠端不穩定骨折的療效。結果顯示，由于入路肌肉、肌腱附著的解剖原因，掌側入路手術時間相對較短，而且損傷較小；術后3個月，掌側入路組并發癥發生率明顯低于背側入路；且在1年后背伸運動角度也具有明顯優勢，上述結論與舒才兵[9]的研究結果一致。

綜上所示，相比于背側入路治療橈骨遠端不穩定骨折，掌側入路在手術時間、并發癥發生率和背伸活動度上具有一定優勢，可作為臨床首選手術入路。

表1 掌側入路組和背側入路組患者各項基線資料比較

表2 掌側入路組和背側入路組患者手術情況比較

表3 掌側入路組和背側入路組腕關節形態學比較

表4 掌側入路組和背側入路組腕關節靈活度比較