梅毒性主動(dòng)脈瘤的外科診治策略

王 楊， 孫徐妹， 余詠潮， 喬 帆， 韓 林， 陸方林， 宋智鋼， 趙曉光， 徐志云*

1. 東部戰(zhàn)區(qū)海軍醫(yī)院外一科，舟山 316000 2. 海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院心血管外科，上海 200433 3. 海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院輸血科，上海 200433

梅毒是由梅毒螺旋體感染引起的一種全身系統(tǒng)性疾病，可累及皮膚、黏膜、眼、心血管等多個(gè)器官和系統(tǒng)。既往研究[1]報(bào)道，20世紀(jì)50年代初，國內(nèi)一些規(guī)模較大的城市中，梅毒的發(fā)生率可達(dá)5%。隨著衛(wèi)生部門大范圍控制措施的實(shí)施及抗生素的廣泛運(yùn)用，梅毒的擴(kuò)散在隨后的幾十年時(shí)間內(nèi)得到了有效的抑制[2]。盡管梅毒的發(fā)病率呈下降趨勢，但在發(fā)病前期未經(jīng)正規(guī)治療的患者仍有29%～39%可發(fā)展成為三期梅毒，并可進(jìn)一步進(jìn)展成為威脅生命的心血管梅毒，如梅毒性主動(dòng)脈瘤等[3]。 我國衛(wèi)生部于2014年共報(bào)道了441 818例梅毒感染患者，其中有10%～30%患者發(fā)生心血管梅毒病變[4]。一旦發(fā)生明確的心血管病變，積極手術(shù)是較為有效的治療方案。因此，探討梅毒主動(dòng)脈瘤的形態(tài)學(xué)特征及基本治療方法具有重要的臨床意義。本研究描述了8年來于長海醫(yī)院心血管外科就診的20例梅毒性主動(dòng)脈瘤的患者診斷、治療及病理變化，希望能夠提供一定的治療經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年10月至2018年8月就診于長海醫(yī)院心血管外科的20例梅毒性主動(dòng)脈瘤患者作為研究對(duì)象。本研究遵守《赫爾辛基宣言》并通過了長海醫(yī)院倫理委員會(huì)的驗(yàn)證，在研究之前獲得了參與者的書面知情同意。

1.2 診 斷 所有患者常規(guī)進(jìn)行梅毒血清學(xué)檢測，包括甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)(toluidine red unheated serum test, TRUST)和梅毒螺旋體明膠凝集試驗(yàn)(treponema pallidum particle agglutination test, TPPA)。主動(dòng)脈瘤擴(kuò)張程度通過全主動(dòng)脈CT增強(qiáng)造影(CT angiography, CTA)進(jìn)行檢測。

1.3 治 療 對(duì)于TRUST檢測比值結(jié)果高于1∶16同時(shí)TPPA檢測陽性的非急診患者，先進(jìn)行常規(guī)驅(qū)梅治療。方法為水劑青霉素2 400萬U，6次/d，連續(xù)治療2周；后予以芐星青霉素240萬U肌肉注射，1次/周，連續(xù)3周[5]。青霉素給藥前予口服潑尼松龍片30 mg，1次/d，連續(xù)3 d，預(yù)防吉海反應(yīng)的發(fā)生。所有非急診患者入院后予以酒石酸美托洛爾片控制血壓和心率，同時(shí)定期復(fù)測TRUST比值，待水平降低至1∶8時(shí)行手術(shù)治療。

對(duì)于主動(dòng)脈瘤內(nèi)徑大于6 cm或進(jìn)展為主動(dòng)脈夾層的急診患者，盡管TRUST比值較大或TPPA檢測陽性，入院后立即進(jìn)行急診手術(shù)而非驅(qū)梅治療和激素等藥物治療。充分評(píng)估病情后，部分患者接受體外循環(huán)輔助下心內(nèi)直視手術(shù)，1例患者接受數(shù)字減影血管造影(DSA)下主動(dòng)脈腔內(nèi)支架植入術(shù)(表1，No.8)。

開放性手術(shù)入口均選擇胸部正中切口。對(duì)于病變累及升主動(dòng)脈的主動(dòng)脈瘤，選擇股動(dòng)脈作為氧合器泵的回流動(dòng)脈。單腔管置入右房，從雙側(cè)冠狀動(dòng)脈開口處灌注心臟停搏液以停止心跳，保護(hù)心肌。主動(dòng)脈弓置換時(shí)，進(jìn)行深低溫停循環(huán)及腦血管逆灌以保護(hù)腦組織。所有手術(shù)均順利進(jìn)行，征得患者家屬同意后，收集患者主動(dòng)脈壁組織進(jìn)行病理染色。主動(dòng)脈壁組織樣本立即放入4%甲醛中，進(jìn)行蘇木精-伊紅(H-E)染色及改良維多利亞藍(lán)染色。

1.4 隨 訪 通過電話或患者復(fù)查進(jìn)行術(shù)后隨訪。其中14例患者于術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行了全主動(dòng)脈CTA檢測來判斷療效。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 11例患者因主動(dòng)脈瘤壓迫周圍組織就診于門診，表現(xiàn)為咳嗽、進(jìn)食時(shí)有異物感等；4例患者主訴為活動(dòng)后胸悶不適；2例患者無明顯癥狀，于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)；3例患者由于發(fā)展為主動(dòng)脈夾層，引起劇烈的胸背部疼痛就診。結(jié)果(表1)顯示：20例患者年齡為43～79歲，平均(54.3±10.2)歲，其中8例為女性患者。BMI為20.4～29.1 kg/m2，平均(24.8±2.2 ) kg/m2。20例患者TRUST比例升高，且TPPA結(jié)果陽性(表1)。

2.2 術(shù)前檢查結(jié)果

2.2.1 主動(dòng)脈CTA檢測 結(jié)果(表1)顯示：接受急診手術(shù)患者的主動(dòng)脈內(nèi)徑大于非急診手術(shù)患者(P<0.05)。19例患者病變均累及升主動(dòng)脈，其中3例發(fā)展為A型主動(dòng)脈夾層，病變累及全胸主動(dòng)脈(急診手術(shù)組中的No.18、No.19及No.20)。圖1顯示主動(dòng)脈CTA結(jié)果。

*主動(dòng)脈夾層. TPPA: 梅毒螺旋體明膠凝集試驗(yàn); TRUST: 甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn); AVI: 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(-：無關(guān)閉不全；+：輕度關(guān)閉不全；：中度關(guān)閉不全；：重度關(guān)閉不全); LVEF: 左室射血分?jǐn)?shù); AAR: 升主動(dòng)脈置換; TAR: 全弓置換; HR: 半弓置換; DASP: 降主動(dòng)脈支架植入術(shù); ESP: 主動(dòng)脈腔內(nèi)支架植入術(shù)

圖1 術(shù)前3種形態(tài)主動(dòng)脈瘤的胸主動(dòng)脈CTA結(jié)果

A：囊狀主動(dòng)脈瘤；B：主動(dòng)脈透壁性潰瘍；C；梭型主動(dòng)脈瘤

20例患者中，主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈潰瘍累及弓部10例、累及降主動(dòng)脈4例，其中4例患者檢測結(jié)果提示有透壁性潰瘍。19例患者的主動(dòng)脈瘤形態(tài)均呈紡錘樣，其中1例主動(dòng)脈弓部瘤瘤體由梭型發(fā)展成為囊性，該患者瘤體位置位于主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈的結(jié)合處(圖1)。

2.2.2 心臟超聲 20例患者主動(dòng)脈瓣均為三葉式。非急診手術(shù)組中，2例患者存在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全伴左室輕度擴(kuò)張，但左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)正常。急診手術(shù)患者中，7例患者存在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。另外11例患者無主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或狹窄，左室容積及LVEF也在正常范圍。

2.3 手術(shù)方案 19例患者在體外循環(huán)的輔助下進(jìn)行開放性手術(shù)；1例患者接受主動(dòng)脈腔內(nèi)支架植入術(shù)，其潰瘍位置位于降主動(dòng)脈，且有較高的TRUST比值(No.8)。2例患者病變僅累及升主動(dòng)脈，主動(dòng)脈竇部正常，采用升主動(dòng)脈置換術(shù)。9例患者存在嚴(yán)重的主動(dòng)脈竇部擴(kuò)張、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，為升主動(dòng)脈瘤，接受Bentall手術(shù)。10例患者病變累及主動(dòng)脈弓，進(jìn)行全主動(dòng)脈弓或半主動(dòng)脈弓置換術(shù)。對(duì)于3例病變累及全主動(dòng)脈且發(fā)生主動(dòng)脈夾層(No.18、20)的患者，選擇Bentall手術(shù)或升主動(dòng)脈置換(主動(dòng)脈瓣無明顯反流)聯(lián)合全主動(dòng)脈弓置換術(shù)和降主動(dòng)脈支架植入術(shù)來置換全部的主動(dòng)脈血管壁(表1)。

2.4 術(shù)后情況及并發(fā)癥 結(jié)果(表2)顯示：20例患者中，呼吸機(jī)支持時(shí)間為3 ～115 h [平均(42.1±32.1) h]，ICU停留時(shí)間為12～210 h [平均(88.2±59.7) h]，住院時(shí)間為67～350 h [平均(177.6 ±83.5)h]。術(shù)后24 h 白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell counting，WBC)為(12.4 ±3.8)×109/L，術(shù)后48 h升高至(16.9 ±5.6)×109/L；術(shù)后24 h中性粒細(xì)胞比例(neutrophil ratio，NEUT)為(86.0±6.5)%，術(shù)后48 h升高至(90.5±4.8)%。

8例患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的術(shù)后感染。非急診手術(shù)患者中，出現(xiàn)1例呼吸衰竭、3例肺部感染、1例切口感染；急診手術(shù)患者中，出現(xiàn)1例肺部感染和2例切口感染。1例患者在治療過程中死于圍手術(shù)期急性心功能不全。

表2 20例患者的術(shù)后情況及并發(fā)癥

*主動(dòng)脈夾層. WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)；NEUT：中性粒細(xì)胞比例；CTA：術(shù)后隨訪期間行全主動(dòng)脈CTA檢查

2.5 病理結(jié)果 結(jié)果(圖2)顯示：升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓血管壁外膜、中膜及內(nèi)膜均明顯增厚。主動(dòng)脈內(nèi)膜毛糙，伴有脂質(zhì)沉積及鈣化斑塊形成。主動(dòng)脈壁外膜淋巴細(xì)胞增多，且主要圍繞于滋養(yǎng)血管周圍，并導(dǎo)致滋養(yǎng)血管狹窄。改良維多利亞藍(lán)染色顯示，血管壁中彈力纖維破壞、缺失，或被纖維斑塊取代。

2.6 隨訪情況 19例患者于術(shù)后存活，術(shù)后第10～20天出院。19例患者按照傳染科醫(yī)師建議于術(shù)后繼續(xù)接受抗生素治療，即芐星青霉素240萬U肌肉注射，1次/周，至治療滿3周，同時(shí)聯(lián)合使用其他抗生素。隨訪10～48個(gè)月，平均(28.3±12.1)個(gè)月。隨訪期間，患者均未出現(xiàn)心血管事件，無患者死亡。14例患者于術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行了主動(dòng)脈CTA檢查，未發(fā)現(xiàn)新的主動(dòng)脈瘤或假性動(dòng)脈瘤形成(圖3)。急診手術(shù)和非急診手術(shù)患者的療效均較滿意。

圖2 典型梅毒性主動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈壁的大體觀察和病理染色結(jié)果(No.10)

A：主動(dòng)脈瓣為三葉瓣，伴輕微主動(dòng)脈瓣反流，外膜和中膜明顯增厚；B：主動(dòng)脈壁內(nèi)膜增厚、粗糙；C：H-E染色示，炎性細(xì)胞浸潤(紫色顆粒)，主要圍繞于滋養(yǎng)血管周圍，導(dǎo)致其內(nèi)膜增生，引起狹窄；D：改良維多利亞藍(lán)染色示，主動(dòng)脈壁彈力纖維破壞

圖3 典型梅毒性主動(dòng)脈瘤術(shù)后主動(dòng)脈CTA結(jié)果(No.19)

3 討 論

由于無保護(hù)性性接觸及早期梅毒較隱匿，我國梅毒發(fā)病率和致死率仍較高。在一些醫(yī)療資源欠缺的邊遠(yuǎn)地區(qū)，早期梅毒的漏診及正規(guī)治療的欠缺最終導(dǎo)致終末期梅毒性主動(dòng)脈瘤的發(fā)生，目前已成為主動(dòng)脈瘤發(fā)生的重要病因之一，嚴(yán)重威脅患者的健康。本研究的目的在于分析梅毒性主動(dòng)脈瘤的診斷、治療及預(yù)后，強(qiáng)調(diào)梅毒目前仍然是中國較為常見的主動(dòng)脈瘤發(fā)生的病因之一，同時(shí)分享長海醫(yī)院心血管外科治療梅毒性主動(dòng)脈瘤的一些經(jīng)驗(yàn)。

梅毒性主動(dòng)脈瘤的病理特點(diǎn)為主動(dòng)脈血管壁中彈力纖維和肌肉組織缺失，漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞富集以及纖維組織增生。病變主要位于胸主動(dòng)脈，少見于腹主動(dòng)脈[6-7]。此外，升主動(dòng)脈的擴(kuò)張可進(jìn)一步導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全[8]。因此，對(duì)于胸主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的患者，應(yīng)考慮梅毒性主動(dòng)脈瘤可能。

梅毒性主動(dòng)脈瘤的治療包含手術(shù)治療和藥物治療。TRUST比值升高的患者均應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行藥物治療。正規(guī)的驅(qū)梅治療配合激素是其較好的選擇，但是要避免在發(fā)病初期運(yùn)用較高劑量的青霉素。這是因?yàn)槭状未髣┝壳嗝顾乜蓪?dǎo)致梅毒螺旋桿菌大量死亡，釋放大量毒素，發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，最終可能破壞主動(dòng)脈血管壁，導(dǎo)致血管破裂[5,9]。 盡管多項(xiàng)研究[9-10]指出了術(shù)前應(yīng)用藥物預(yù)防吉海反應(yīng)發(fā)生的重要性，但本研究認(rèn)為，對(duì)于急診入院的患者，一旦達(dá)到急診手術(shù)指證，應(yīng)立即手術(shù)。本研究中，直接手術(shù)而未進(jìn)行藥物干預(yù)仍急診入院患者可獲得滿意的治療效果。

梅毒性主動(dòng)脈瘤血管壁病變主要局限于梅毒螺旋體感染的區(qū)域，與系統(tǒng)性血管疾病(如Loeys-Dietz綜合征和馬凡綜合征)導(dǎo)致的主動(dòng)脈瘤明顯不同[11]，因此，選擇合適的術(shù)式也很重要。根據(jù)本中心治療經(jīng)驗(yàn)，相對(duì)于擴(kuò)大范圍切除主動(dòng)脈血管壁，僅切除和置換肉眼可見的病變組織可能是更好的選擇。選擇術(shù)式時(shí)，也應(yīng)區(qū)分梅毒性主動(dòng)脈瘤與大動(dòng)脈炎(如Behcet綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎)導(dǎo)致的動(dòng)脈瘤。Behcet綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎可累及升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈、主動(dòng)脈瓣，甚至外周動(dòng)脈[12]。梅毒性主動(dòng)脈瘤病變主要局限于胸主動(dòng)脈而很少累及腹主動(dòng)脈，這主要是由于腹主動(dòng)脈缺少滋養(yǎng)血管[7]。梅毒性主動(dòng)脈瘤應(yīng)結(jié)合病史、影像學(xué)檢查、血液學(xué)檢查及病理檢查加以確診。

綜上所述，本研究探討了梅毒性主動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn)和治療方法，介紹了長海醫(yī)院8年來針對(duì)梅毒性主動(dòng)脈瘤的藥物和手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于TRUST比值升高的非急診患者，可先進(jìn)行藥物治療；對(duì)于達(dá)到手術(shù)指征的急診患者，應(yīng)直接進(jìn)行手術(shù)治療。但是，結(jié)論仍需要通過更多的病例加以驗(yàn)證。此外，希望這種目前已少見但危險(xiǎn)的疾病能夠重新引起臨床的重視。