關(guān)節(jié)鏡下前方入路聯(lián)合后內(nèi)入路治療腘窩囊腫的臨床療效

丁黎明，李國華，邱靜，孫曉霞，劉含

（山東省聊城市東阿縣人民醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科，山東 聊城 252201）

腘窩囊腫，又稱Baker's 囊腫，是骨科常見疾病。多發(fā)生于指腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腱與半膜肌之間，常與關(guān)節(jié)腔相通[1]；易引起膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，使活動受限，嚴(yán)重者可因壓迫下肢靜脈出現(xiàn)靜脈回流受阻癥狀；治療方式包括保守治療及手術(shù)治療[2-3]。保守治療可選擇穿刺抽液、囊腔內(nèi)注射激素等，但大部分患者很容易復(fù)發(fā)[4]，當(dāng)保守治療無效時，則應(yīng)考慮手術(shù)治療。近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的普及和發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡輔助下或全關(guān)節(jié)鏡下治療腘窩囊腫的報道越來越多。筆者自2015年10月開始采用膝關(guān)節(jié)鏡下前方入路聯(lián)合后內(nèi)入路手術(shù)治療腘窩囊腫，通過與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合傳統(tǒng)后路開放手術(shù)、單純傳統(tǒng)后路開放手術(shù)進行研究比較，觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月-2017年8月在東阿縣人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科住院治療的診斷為腘窩囊腫并行手術(shù)治療的患者100例，所有病例均為單側(cè)。術(shù)前均行X 光片及膝關(guān)節(jié)核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查，同時根據(jù)腘窩囊腫Rauschning和Lindgren（R＆L）分級標(biāo)準(zhǔn)及骨關(guān)節(jié)炎Kellgren-Lawrence（K-L）分級標(biāo)準(zhǔn)行臨床分級。K-L 分級大于Ⅲ級、合并有韌帶損傷或復(fù)發(fā)性腘窩囊腫均不納入本研究，所有患者手術(shù)均為同一術(shù)者，患者均自愿簽署手術(shù)知情同意書。據(jù)手術(shù)類型將患者分為3 組。A組37例，采用關(guān)節(jié)鏡下前方入路聯(lián)合后內(nèi)入路手術(shù)治療，其中男17例，女20例，年齡（54.49±8.32）歲；B 組30例，采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合后路開放手術(shù)治療，其中男12例，女18例，年齡（54.23±8.21）歲；C組33例，采用傳統(tǒng)后路開放手術(shù)治療，其中男16例，女17例，年齡（53.70±10.11）歲。

收集患者術(shù)前視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、膝關(guān)節(jié)Lysholm 功能評分、腘窩囊腫R＆L 分級和骨關(guān)節(jié)炎K-L 分級資料；術(shù)后評估傷口愈合情況；記錄患者圍手術(shù)期神經(jīng)血管損傷并發(fā)癥發(fā)生情況、切口長度、住院天數(shù)、術(shù)后3 d VAS 評分、末次隨訪R＆L 分級、Lysholm 功能評分及囊腫復(fù)發(fā)情況，其復(fù)發(fā)病例均經(jīng)超聲或MRI 證實。

3 組患者的年齡和性別構(gòu)成，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；3 組患者的患側(cè)、術(shù)前VAS 評分、術(shù)前Lysholm評分、K-L分級、R＆L分級和隨訪時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），3 組患者圍手術(shù)期間均未發(fā)生神經(jīng)血管損傷并發(fā)癥。見表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 膝關(guān)節(jié)鏡下前方入路聯(lián)合后內(nèi)入路治療（A組） 采用硬膜外麻醉，麻醉成功后患者取仰臥位，小腿懸垂，常規(guī)取前內(nèi)、前外入路，關(guān)節(jié)鏡下探查半月板、關(guān)節(jié)軟骨和增生的滑膜等，并處理損傷的半月板、關(guān)節(jié)軟骨，清理炎性增生滑膜組織，共18例患者行半月板修整術(shù)。由前外側(cè)入路經(jīng)后交叉韌帶與股骨內(nèi)髁間隙進入后內(nèi)側(cè)室，在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下，以細針初步穿刺定位，建立常規(guī)后內(nèi)側(cè)入路，改變膝關(guān)節(jié)屈伸角度并調(diào)整鏡頭，全面觀察后內(nèi)側(cè)室，安全置入刨刀，清理后內(nèi)側(cè)間室，確定后關(guān)節(jié)囊滑膜反折及腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，找到腘窩囊腫關(guān)節(jié)側(cè)開口，緊貼腓腸肌內(nèi)側(cè)頭擴大囊腫開口，可觀察到淡黃色囊液流出。經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路插入交換棒至囊腔內(nèi)，置入關(guān)節(jié)鏡達囊腔，于后內(nèi)側(cè)入路遠端約3 cm 處，建立輔助后內(nèi)側(cè)切口，直血管鉗擴大通道達囊腔，安全植入刨刀，關(guān)節(jié)鏡直視下刨除囊壁組織。術(shù)畢，腘窩處放置軟墊，彈力繃帶包扎患側(cè)下肢，膝關(guān)節(jié)局部冷敷，術(shù)后6 h 開始股四頭肌功能鍛煉，術(shù)后1 d 可開始負重行走，術(shù)后1 或2 d 出院。見附圖。

表1 3 組患者一般資料比較Table1 Comparison of general data among three groups

附圖 膝關(guān)節(jié)鏡下前方入路聯(lián)合后內(nèi)入路治療腘窩囊腫Attached fig.Arthroscopic anterior approach combined with posterior internal approach for popliteal cyst

1.2.2 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合后路開放手術(shù)（B 組） 采用硬膜外麻醉，麻醉成功后患者取仰臥位，小腿懸垂，常規(guī)取前內(nèi)、前外入路，關(guān)節(jié)鏡下探查半月板、關(guān)節(jié)軟骨和增生的滑膜等，并處理損傷的半月板、關(guān)節(jié)軟骨，清理炎性增生滑膜組織，共12例患者行內(nèi)側(cè)半月板修整術(shù)。然后，將患者體位改為俯臥位，腘窩偏內(nèi)側(cè)采用“L”形切口，依次切開皮膚及皮下組織，鈍性分離囊腫，位于半膜肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭之間，保持囊壁完整，避免神經(jīng)、血管損傷，于基底部完整切除囊腫，如發(fā)現(xiàn)與關(guān)節(jié)腔相通，給予縫合。術(shù)畢，放置引流管，彈力繃帶加壓包扎，膝關(guān)節(jié)于伸直位制動，術(shù)后6 h開始股四頭肌功能鍛煉，術(shù)后1 d 可開始負重行走，術(shù)后2 或3 d 出院。

1.2.3 傳統(tǒng)后路開放手術(shù)（C 組） 傳統(tǒng)后路開放手術(shù)方式及術(shù)后康復(fù)同B 組所描述的后路開放手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件包進行分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。多組間計量資料服從正態(tài)分布且方差齊時采用單因素方差分析，不服從正態(tài)分布或方差不齊時采用Kruskal-WallisH檢驗，兩組間計量資料比較采用t檢驗或秩和檢驗，配對資料采用配對t檢驗或配對秩和檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)或率表示，比較采用χ2檢驗，單向有序分類計數(shù)資料比較采用非參數(shù)檢驗。多重比較時采用Bonferroni矯正顯著性水平。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué) 意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者不同時點的VAS 評分和Lysholm 評分變化情況

結(jié)果顯示，對于不同分組，術(shù)后的VAS 評分較術(shù)前均得到下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）；3組患者的末次隨訪Lysholm 評分均較術(shù)前上升，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。見表2。

2.2 3 組患者手術(shù)情況及術(shù)后指標(biāo)比較

結(jié)果顯示，3 組患者的手術(shù)時間、切口長度、傷口愈合等級、術(shù)后VAS 評分、住院天數(shù)、末次隨訪R＆L 0-1 級率、末次隨訪Lysholm 評分及復(fù)發(fā)率的比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 3 組患者手術(shù)參數(shù)及術(shù)后指標(biāo)比較

進一步對各組進行兩兩比較，此時顯著性水 準(zhǔn)α=0.05 經(jīng) 過Bonferroni 校 正 后，α 調(diào) 整=0.05/3=0.0167，即兩兩比較時P＜0.017 判定為有統(tǒng)計學(xué)意義。對于手術(shù)時間，比較顯示，B 組的手術(shù)時間最長，明顯高于A 組（Z=2.71，P=0.007）和C 組（Z=4.16，P=0.000），A 組與C 組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=1.74，P=0.082）；A 組切口長度最小，其次為B 組，C 組切口長度最長；A 組的傷口愈合等級1 級率高于B 組（χ2=5.86，P=0.015）和C 組（χ2=21.40，P=0.000），而B 組與C 組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.58，P=0.032＞0.017）；A 組術(shù)后VAS 評分、住院天數(shù)、末次隨訪Lysholm 評分均優(yōu)于B 組和C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.017）；A組和B 組的末次隨訪R＆L 0-1 級率優(yōu)于C 組；B 組術(shù)后VAS 評分和末次隨訪Lysholm 評分優(yōu)于C 組；A 組和B 組的復(fù)發(fā)率低于C 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，A 組復(fù)發(fā)率低于B 組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見 表4。

表2 3 組患者不同時點VAS 評分和Lysholm 評分比較 （分，±s）Table2 Comparison of VAS score and Lysholm score among three groups in different time （score，±s）

表2 3 組患者不同時點VAS 評分和Lysholm 評分比較 （分，±s）Table2 Comparison of VAS score and Lysholm score among three groups in different time （score，±s）

組別VAS 評分 Lysholm 評分術(shù)前 術(shù)后 Z 值 P 值 術(shù)前 末次隨訪 Z 值 P 值A(chǔ) 組（n =37） 5.11±0.81 1.62±0.59 5.40 0.000 50.41±8.93 87.73±5.47 5.32 0.000 B 組（n =30） 5.00±0.98 3.10±0.85 4.59 0.000 50.17±8.36 82.03±5.18 4.81 0.000 C 組（n =33） 4.88±0.89 3.97±0.85 3.28 0.001 51.06±7.15 77.12±4.68 5.04 0.000

表3 3 組患者手術(shù)情況及術(shù)后指標(biāo)比較Table3 Comparison of surgical condition and postoperative indexes among three groups

表4 組間手術(shù)情況及術(shù)后指標(biāo)兩兩比較Table4 Comparison of surgical condition and postoperative indexes between different two groups

3 討論

腘窩囊腫一般是由于滑囊無菌性炎癥產(chǎn)生積液膨脹而由深部向后突出，或繼發(fā)于膝關(guān)節(jié)內(nèi)部疾病而產(chǎn)生的滑膜腔的滲出物[5]，分為原發(fā)性和繼發(fā)性，其最早是在慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者中發(fā)現(xiàn)并報道[6]。腘窩囊腫發(fā)病率隨年齡的增高而增加，成人好發(fā)于50歲之后的人群，少年兒童中也時有發(fā)生[7]。

3.1 腘窩囊腫的形成因素

1994年BAKER 等[8]首先提出了腘窩囊腫與膝關(guān)節(jié)內(nèi)部病變存在聯(lián)系的觀點。CHO 等[9]研究顯示，引起腘窩囊腫最常見的病變?yōu)榘朐掳逅毫眩l(fā)生率47.00%，骨關(guān)節(jié)炎為40.00%。本研究中，通過關(guān)節(jié)鏡治療的所有腘窩囊腫患者67例，術(shù)中證實合并半月板損傷30例，占44.78%，合并骨關(guān)節(jié)炎33例，占49.25%。RAUSCHNING 等[10]通過解剖研究發(fā)現(xiàn)，部分腘窩囊腫與關(guān)節(jié)腔通過一個小口相連，部分腘窩囊腫沒有與關(guān)節(jié)囊相通，但兩者之間存在薄弱區(qū)，關(guān)節(jié)液可以通過這個“薄弱區(qū)”單向進入囊腫內(nèi)，而不能回流至關(guān)節(jié)腔內(nèi)，這就是常說的腘窩囊腫形成的“單向閥門”機制。有研究[2]顯示，約50.00%的正常人膝關(guān)節(jié)腔和囊腫之間均有很好的相互交通性，而并未出現(xiàn)有臨床癥狀的腘窩囊腫。也有研究[11-12]顯示，關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液通過單向閥門向囊腫單向流動，是囊腫出現(xiàn)和持續(xù)存在的基本因素之一。

筆者根據(jù)文獻報道及臨床工作總結(jié)，認為腘窩囊腫形成主要有囊壁、單向閥門和關(guān)節(jié)內(nèi)病變?nèi)矫嬉蛩亍２糠只蛉壳谐冶冢淖冴P(guān)節(jié)腔與后方滑囊的單向流動機制，重建良好的雙向交通性，同時治療膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)相關(guān)病變，才是治療腘窩囊腫的根本措施，也是從病理學(xué)徹底治愈囊腫的關(guān)鍵所在。因此，筆者采用膝關(guān)節(jié)鏡下前方入路聯(lián)合后內(nèi)入路治療腘窩囊腫。

3.2 腘窩囊腫的治療方法

目前，部分患者仍接受傳統(tǒng)開放手術(shù)治療，而開放手術(shù)不能徹底切除囊壁，無法處理囊腫基底部的“單向閥門”，同時也無法解決關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變，關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滲出液仍會持續(xù)向后方滲出，最終導(dǎo)致較高的復(fù)發(fā)率。據(jù)報道[13-14]，傳統(tǒng)后路開放手術(shù)的復(fù)發(fā)率高達42.00%～63.00%。隨著人們對腘窩囊腫的認識不斷加深，以及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的普及和發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下治療腘窩囊腫的文獻報道越來越多，與開放手術(shù)比較，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快和減少神經(jīng)血管損傷等優(yōu)點[15-16]。關(guān)節(jié)鏡下治療腘窩囊腫的手術(shù)方式也是多種多樣。有學(xué)者[17-20]僅行前路解決膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變，同時重建膝關(guān)節(jié)和囊腫之間的雙向交通性，不切除囊腫囊壁，也取得了較好的臨床效果。劉玉杰等[21]通過后側(cè)入路關(guān)節(jié)鏡下射頻汽化切除腘窩囊腫，關(guān)節(jié)鏡下行囊外分離，使囊壁和周圍組織完全分開，將囊腫蒂部切斷取出囊壁組織，取得滿意的療效。孫學(xué)斌等[22]采用關(guān)節(jié)鏡下全內(nèi)縫合囊腫內(nèi)壁治療腘窩囊腫患者，取得了較好的臨床療效。CALVISI 等[23]采用關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)縫合的方法治療有癥狀的腘窩囊腫，但認為單純縫合不能持續(xù)對抗液體滲漏及關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力改變，療效不十分確定。

筆者通過臨床病例的積累，總結(jié)關(guān)節(jié)鏡下前方入路聯(lián)合后內(nèi)入路的手術(shù)方式具有以下特點：①治療徹底，既切除了囊壁，又打通了“單向閥門”，同時處理了關(guān)節(jié)腔內(nèi)的病變，真正做到囊壁、單向閥門、關(guān)節(jié)內(nèi)病變一并處理，理論上徹底解決腘窩囊腫3 個主要的形成因素；②術(shù)中操作方便，無需變換體位，手術(shù)時間短；③創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)快，疼痛輕，患肢無需制動，術(shù)后6 h 即可下床活動，減少深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生；④住院時間短，術(shù)后1 或2 d 即可出院，減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)。

3.3 手術(shù)操作注意事項

①確切定位“單向閥門”位置，重點也是難點，其位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)；術(shù)中操作應(yīng)仔細，應(yīng)用藍鉗咬除部分后關(guān)節(jié)囊反折后，即可清晰顯示腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，刨開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腱滑膜，完全打開囊腫與關(guān)節(jié)腔通道，緊貼腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)即可準(zhǔn)確進入囊腔；②后內(nèi)側(cè)輔助入路的選擇，應(yīng)根據(jù)囊腫大小及具體位置進行選擇，一般選擇后內(nèi)側(cè)入路遠端約3 cm處，便于手術(shù)器械操作；③術(shù)后應(yīng)加壓包扎，早期限制患肢活動；筆者遇到1例患者術(shù)后第10 天自述腘窩處再次觸及腫塊，B 超證實囊腫復(fù)發(fā)，但經(jīng)穿刺抽液發(fā)現(xiàn)為淡紅色血性液體，給予抽液后加壓包扎，限制活動，隨訪1 個月，囊腫及不適感消失，考慮為手術(shù)部位滲血，與患者活動過多有關(guān)；④盡可能切除視野內(nèi)的囊壁，如囊腔內(nèi)有分隔，應(yīng)小心完整切除，筆者遇到1例囊腫復(fù)發(fā)病例，考慮與其囊腔內(nèi)分隔過多、切除不徹底有關(guān)。

本研究使用30°型關(guān)節(jié)鏡，觀察膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)間室及探查囊腫腔時，視野顯得不夠開闊，使用70°型關(guān)節(jié)鏡效果可能更佳。此技術(shù)學(xué)習(xí)曲線相對較長，但在熟練掌握其技術(shù)要點后，值得臨床推廣使用。