結腸毛細血管擴張癥88例診治分析

賈燕，陶玉榮，王繼恒，金鵬，張麗敏，盛劍秋

（解放軍總醫院第七醫學中心 消化科，北京 100700）

結腸毛細血管擴張癥是老年人常見的腸道血管性病變，在原因不明的下消化道出血中占有重要地位。本文收集2010年1月-2017年10月本院經結腸鏡診斷為結腸毛細血管擴張癥的88例患者的臨床資料。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共88例患者。其中，男53例，女35例，年齡26～91 歲，平均55 歲，大于60 歲51例。

1.2 結腸鏡檢查

采用日本Olympus CF-Q260AI 型電子結腸鏡檢查，操作時盡量小心，少注氣，少吸引，避免醫源性因素擦傷腸黏膜，影響觀察。腸道積血時，用生理鹽水沖洗表面。

1.3 診斷標準

根據內鏡診斷標準[1]進行診斷，結腸鏡下表現為點狀、斑片狀、蜘蛛痣樣鮮紅色病變或向周圍放射狀擴張的毛細血管叢，直徑一般小于5 mm，很少超過12 mm；單發或多發，邊界清楚或模糊，扁平或稍隆起；形態多表現為黏膜毛細血管彌漫性擴張，呈圓形或條狀毛細血管局限型擴張，以及呈放射狀血管擴張；病變可累及一個或幾個腸端，伴有或不伴有活動性出血。結腸毛細血管擴張的內鏡表現見附圖。診斷有疑問時，在2 或3 周左右由經驗豐富的內鏡醫師復查，并和之前檢查的醫師一起觀察討論以提高診斷率。

附圖 結腸毛細血管擴張的內鏡表現Attached fig.Imaging of colonic telangiectasia under endoscopy

2 結果

本組88例均符合上述診斷標準，均無嘔血，無口唇、舌和指端等處毛細血管擴張，無家族史，排除了遺傳性毛細血管擴張癥。病程從數天到數十年不等，臨床表現為便血占19.3%（17/88），表現為腹瀉、腹痛和腹脹等占25.0%（22/88），合并結腸息肉占48.9%（43/88），無癥狀占55.7%（49/88）。17例反復出血者表現為間斷少量便血，其中5例結腸鏡檢查時發現少量滲血，2例經氬離子血漿凝固術（argon plasma coagulation，APC）治療，2例予以鈦夾鉗夾，1例經凝血酶及注射聚桂醇止血治療后出血停止，大便轉黃，余12例結腸鏡檢查時未見活動性出血。病變位于右半結腸43例（48.9%），左半結腸32例（36.4%），全結腸13例（14.8%）。

3 討論

文獻[2]報道，結腸毛細血管擴張癥是一種不同于血管瘤的非腫瘤性胃腸道血管畸形。按MOORE 分類屬于腸道血管畸形3 型中的孤立型[3]，多發于老年人，可能是60 歲以上老年人復發性下消化道出血最常見的原因。對無明顯常見病因（如腫瘤、息肉和憩室等）的反復便血患者（尤其是中老年患者）應考慮此病的可能性[4]。本研究結果顯示，60 歲以上患者占58.0%（51/88），與文獻報道[5-6]一致，該病變多發生于右側結腸，尤其是盲腸，偶累及左半結腸和回腸。原因可能與腸壁張力相關。在腸腔壓力相等的前提下，直徑大的腸腔張力最大，最易發病，故升結腸和盲腸最易受影響。本研究同樣發現病變位于右半結腸43例（48.9%）最多。本病病因尚不清楚，可能為老年人血管退行性病變及黏膜缺血，最終導致黏膜下靜脈長期處于慢性梗阻狀態，也可能為毛細血管擴張、前括約肌功能喪失所致。其基本病理改變為結腸黏膜下層的小靜脈和毛細血管增多、擴張和迂曲，有時也可伴有小動脈的擴張[7]。隨著病情發展，擴張的血管叢侵及黏膜層，受到壓迫后可造成糜爛和出血，內鏡下可表現為點狀或放射狀的毛細血管叢，直徑一般小于5 mm，易與內鏡檢查造成的黏膜擦傷相混淆。因此，在行內鏡操作時需小心，盡量少注氣，少抽吸，避免因醫源性腸壁損傷干擾診斷，遇到診斷有疑問時，可考慮就近找有經驗的內鏡醫生復查，若在同一部位發現病變則可確診。片狀結腸毛細血管擴張還應與表淺型結腸早癌相鑒別，表淺型結腸早癌伴有腸黏膜色調的輕微改變，為發紅或灰白，黏膜略粗糙，伴有血管網的模糊或中斷、結腸皺襞形態的變化等特征，需要內鏡醫師仔細觀察，必要時輔助色素內鏡檢查，均可明確診斷。

大部分患者無癥狀、無需治療，平時注意觀察大便顏色，定期復查血常規、便潛血等指標。當毛細血管破裂時，根據出血量大小可表現為便潛血陽性、黑便和血便等。出現頭暈、乏力等貧血癥狀，多為反復少量出血且有自限性，極少數為大出血。出血原因可能為血管內壓力增高或腸內容物損傷，導致壁薄的毛細血管破裂。

出現消化道出血后主要以止血等對癥治療為主。少量多次出血、病灶局限的患者可行內鏡下止血，包括APC 止血、噴灑凝血酶止血、電凝術、硬化劑注入術及鈦夾夾閉術等，方法簡單有效，同時輔以積極藥物止血治療等[8]。對于反復大量出血、擴張部位較局限的患者，可行外科手術治療，將病變腸管切除。盡管內鏡治療有方便、創傷小和并發癥少等優點，特別適用于伴有心肺功能不全、不能耐受外科手術的老年患者，但對于部分難治性、復發性和彌漫性出血患者，藥物治療可明顯減少或預防再次出血。有報道[9]認為，雌激素、孕酮可改善凝血功能和微循環，增強血管內皮細胞完整性，對此病有一定療效。臨床用于治療消化道毛細血管擴張癥出血的藥物還包括沙利度胺、免疫調節劑等[10]。另有部分藥物僅為個案報道，如達那唑、他莫昔芬和西羅莫司等，尚未得到臨床推廣應用。