七氟烷聯合丙泊酚-瑞芬太尼靜吸復合全麻對兒童經纖維支氣管鏡異物取出術后T淋巴細胞亞群的影響*

陳理建，梁慧英，管敏昌，杭金國，徐加勤

[臺州恩澤醫療中心（集團）恩澤醫院 1.麻醉科；2.護理部； 3.兒科；4.檢驗科，浙江 路橋318050]

兒童呼吸道異物是兒童意外傷害中常見的危急癥之一，可導致嚴重并發癥，甚至危及生命[1]。有研究[2]顯示，兒童呼吸道異物在我國約占兒童意外事故的1.67%～11.73%。有臨床資料[3-5]顯示，支氣管內鏡下異物取出術后大多癥狀明顯減輕，呼吸明顯改善，由于氣管、支氣管異物患兒特殊的病理生理特點，也有部分呼吸道癥狀加重。有研究[6]認為，氣管插管等呼吸道侵入性操作，可損傷口咽部及呼吸道黏膜等天然防御屏障，增加病原菌侵入機會。T淋巴細胞是機體免疫系統中重要的組成部分。施明花[7]對老年骨科大手術患者采用七氟醚吸入麻醉與丙泊酚靜脈麻醉，CD3+、CD4+和CD4+/CD8+比值均明顯下降。支氣管異物術后部分患兒呼吸道癥狀加重，可能是異物本身導致感染加重，但靜吸復合全麻是否對體內免疫功能有影響，目前少見相關報道。本科2016年6月-2018年6月支氣管鏡下異物取出術患兒常規檢測外周血T淋巴細胞亞群水平，通過觀察靜吸復合全麻對外周血T 淋巴細胞亞群表達的變化，探討靜吸復合全麻對T淋巴細胞亞群的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年6月-2018年6月臺州恩澤醫療中心（集團）路橋醫院和恩澤醫院兒科30例支氣管異物患兒。其中，男17例，女13例；年齡2～5歲，平均（3.60±1.07）歲。將采用局麻的15例作為觀察組1，男10例，女5例，年齡（3.60±1.18）歲，病程（2.60±1.24）d，其中異物為花生6例，瓜子7例，其他2例；靜吸復合全麻15例作為觀察組2，男7例，女8例，年齡（3.73±1.03）歲，病程（2.20±1.08）d，其中異物為花生8例，瓜子6例，其他1例；對照組15例為同期行喉鏡檢查的健康兒童，其中男8例，女7例，年齡（3.47±1.06）歲。3 組患者性別、病程和年齡比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①年齡2～5 歲；②臨床資料均符合我國支氣管異物相關診斷標準，且為單側（左側或右側）支氣管異物，生命體征穩定，擇期行手術患兒；③無相關基礎疾病，如：支氣管肺發育不良、支氣管哮喘、過敏性紫癜、腎炎和腎病綜合征等；④無合并其他重要臟器嚴重疾病。排除標準：①年齡在2 歲以下，5 歲以上者；②對本研究中所有麻醉藥物嚴重過敏者；③主氣管異物（轉五官科急診手術）或合并有其他重要臟器嚴重疾患；④臨床資料不完整者。

1.2 麻醉方法

麻醉前30 min 肌肉注射阿托品（1 ml ∶0.50 mg；湖北興華制藥有限公司，國藥準字H42020590）0.01 mg/kg。觀察組1 采用利多卡因局部麻醉，采用“邊麻邊進”的方法[8]；觀察組2 支氣管異物患兒入手術室后，由麻醉科副主任以上職稱醫師進行操作，建立靜脈通路，監測血壓（blood press，BP）、心率（heat rate，HR）、呼吸頻率（respiratoryrate，RR）和血氧飽和度（percutaneous oxygen saturation，SpO2），用面罩法吸入8.00%七氟烷（120 ml；上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20070172），氧流量6 L/min，行快速誘導麻醉，待患兒睫毛反射消失和呼吸平穩后開始手術治療。術中給予丙泊酚（20 ml ∶0.2 g；阿斯利康制藥有限公司，國藥準字J20160089）1.0～2.0 mg/（kg·h）和瑞芬太尼（1 mg/支；宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197）0.03～0.08μg/（kg·min）微量泵注，吸入七氟烷2.00%～4.00%維持麻醉[9]。

1.3 支氣管鏡下異物取出術

1.3.1 術前準備 ①所有支氣管異物（左側分支或右側分支）患兒術前禁飲禁食6 h，并建立可靠靜脈通路；②心電圖，凝血功能檢查正常，進行術前知情告知；③病變部位及病情程度評估：根據胸部X 線片及胸部CT，應用纖維支氣管鏡進行氣道檢查，了解支氣管異物的位置及異物的大概性質[10]。

1.3.2 支氣管鏡下異物取出術 采用Olympus BF-3C40 纖維支氣管鏡（前端直徑3.6 mm，工作孔道直徑1.8 mm）探明異物位置，用生理鹽水2～5 ml 沖洗異物周圍的黏液、膿液，使異物周圍視野更清晰，在異物周圍注入2 ∶10 000 腎上腺素1 ml，以便使因異物刺激而腫脹的黏膜消腫，再配套網籃行鏡下異物套取術。術中及術后密切觀察患兒面色、HR 及SpO2[11]。

1.4 T 輔助細胞亞群檢測

入院當天及術后第1 天清晨，抽取空腹靜脈血2 ml 加入肝素抗凝管，由本院檢驗科副主任技師以上職稱者執行操作。

1.5 干擾素-γ/白細胞介素-4 檢測

采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附測定（double antibody sandwichenzyme-linked immunosorbent assay，DAS-ELISA） 法 對 干 擾 素-γ（Interferon gamma，IFN-γ）與白細胞介素-4（Interleukin-4，IL-4）和IFN-γ/IL-4 進行檢測。IFN-γELISA 試劑盒（批號：20160217）和IL-4 ELISA 試劑盒（批號：20160123）由上海仁度生物科技有限公司提供[12]。

1.6 CD4+和CD8+檢測

采用Becton Dickinson 公司生產的Smultest IMKLymphocyte 雙色直標的免疫熒光試劑盒，由上海仁度生物科技有限公司負責對CD4+、CD8+和CD4+/CD8+進行檢測[13]。

1.7 統計學方法

用SPSS 17.0 統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，多組間的比較采用單因素方差分析（One-Way ANOVA），均數的兩兩比較采用LSD 法，以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組支氣管鏡術后T 淋巴細胞亞群水平比較

3組支氣管鏡術后血液CD4+T淋巴細胞亞群比較，差異有統計學意義（F=50.34，P=0.001），而CD8+T淋巴細胞亞群無明顯差異（F=2.27，P=0.184），CD4+/CD8+也有明顯差異（F=147.83，P=0.000）。3 組兩兩比較，觀察組2 CD4+T 淋巴細胞明顯低于對照組和觀察組1（t=9.74，P=0.000；7.04，P=0.001）；而觀察組2 CD4+/CD8+明顯低于對照組和觀察組1（t=15.64，P=0.000；t=10.57，P=0.000）。見表1。

2.2 3 組細胞因子IFN-γ 和IL-4 水平比較

3 組支氣管鏡術后血液IFN-γ 水平比較，差異無統計學意義（F=2.36，P=0.172），而IL-4 水平有明顯差異（F=9.32，P=0.001），IFN-γ/IL-4 也有明顯差異（F=4.52，P=0.023）。3 組兩兩比較，觀察組2血清IL-4 水平明顯低于對照組和觀察組1（t=3.42，P=0.001；t=3.96，P=0.023）；IFN-γ/IL-4 兩 兩 比較，觀察組2 明顯高于對照組和觀察組1（t=2.64，P=0.025；t=2.67，P=0.025）。見表2。

表1 不同麻醉方法行支氣管鏡術后T 淋巴細胞亞群水平比較 （±s）Table1 Comparison of T lymphocyte subsetsafter bronchoscopy in different anesthetic methods （±s）

表1 不同麻醉方法行支氣管鏡術后T 淋巴細胞亞群水平比較 （±s）Table1 Comparison of T lymphocyte subsetsafter bronchoscopy in different anesthetic methods （±s）

注：1）與對照組比較，差異有統計學意義（P ＜0.01）；2）與觀察組1 比較，差異有統計學意義（P ＜0.01）

組別 CD4+/% CD8+/% CD4+/CD8+對照組（n =15） 32.40±3.94 25.53±3.93 1.27±0.06觀察組1（n =15） 28.07±3.28 24.80±3.69 1.14±0.05觀察組2（n =15） 20.13±2.881）2） 22.60±4.15 0.90±0.071）2）F 值 50.34 2.27 147.83 P 值 0.001 0.184 0.000

表2 患兒支氣管鏡術后細胞因子IFN-γ 和IL-4 水平比較 （±s）Table2 Comparison of cytokines IFN-γ and IL-4 levels in children after bronchoscopy （±s）

表2 患兒支氣管鏡術后細胞因子IFN-γ 和IL-4 水平比較 （±s）Table2 Comparison of cytokines IFN-γ and IL-4 levels in children after bronchoscopy （±s）

注：1）與對照組比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）；2）與對照組比較，差異有統計學意義（P ＜0.01）；3）與觀察組1 比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）；4）與觀察組1 比較，差異有統計學意義（P ＜0.01）

組別 IFN-γ/（ng/L） IL-4/（ng/L） IFN-γ/IL-4對照組（n =15） 148.07±11.06 66.40±6.77 2.25±0.24觀察組1（n =15） 149.40±10.85 67.20±5.99 2.24±0.25觀察組2（n =15） 142.27±5.89 57.87±6.902）4） 2.46±0.211）3）F 值 2.36 9.32 4.52 P 值 0.172 0.001 0.023

3 討論

有流行病學研究[14]顯示，3 歲以下嬰幼兒氣管異物發病率較高，占總數的85.88%。由于氣管、支氣管的解剖結構特點為右支氣管較短粗、左支氣管較右側細長，異物吸入后更易進入右側支氣管[15]。有資料[16]表明，嬰幼兒支氣管異物取出術后肺部癥狀和體征或炎癥指標有加重現象。可能原因有以下幾點：①兒童支氣管異物最多見的為花生，占總數58.20%，易引起化學性肺炎[17]；②嬰幼兒的特異性和非特異性免疫低下，尤其是嬰幼兒呼吸道的分泌型免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）含量非常少，肺泡內幾乎缺失[18]；③嬰幼兒的巨噬細胞數量也較少，不能及時地清除病原微生物，一旦被感染，病情迅速惡化[19]。隨著兒童支氣管鏡技術的不斷成熟及推廣，支氣管鏡下異物取出術越來越完善，目前最常采用七氟烷吸入聯合丙泊酚-瑞芬太尼靜吸復合全麻，但查閱相關文獻，少見有全身復合麻醉對體內免疫功能影響的相關報道。

T 細胞是由一群功能不同的異質性淋巴細胞組成，也是機體免疫系統中重要的組成部分。成熟的淋巴細胞分為CD4+和CD8+兩個亞群[20]。CD4+T 輔助淋巴細胞包含Th1 和Th2 兩類細胞[21]。Th1 細胞可分泌IFN-γ 等促炎性細胞因子，激活巨噬細胞，促進炎癥反應的發生，Th2 細胞可分泌IL-4 等介導抗體，具有抗炎作用[22-23]。高峰等[24]研究顯示，七氟烷吸入聯合丙泊酚靜吸復合全麻，可增強胃癌根治術后患者的Th1 細胞反應。本研究觀察組2 的CD4+T 淋巴細胞均較觀察組1 和對照組降低，提示復合麻醉可能對CD4+細胞有一定的抑制作用。血清IL-4 水平比較，觀察組2 明顯低于觀察組1 和對照組，提示復合麻醉可使各種刺激引起的氧化應激損傷減少，而使IL-4 等釋放下降，從而發揮在麻醉中對機體的保護作用。本研究提示，七氟烷吸入聯合丙泊酚靜吸復合全麻可能有一過性抑制CD4+T 淋巴細胞亞群的作用。

綜上所述，兒童呼吸道異物是兒童意外傷害中常見的危急癥，七氟烷吸入聯合丙泊酚-瑞芬太尼靜吸復合全麻下經纖維支氣管鏡異物取出術是目前最安全的方法，但靜吸復合全麻可能有一過性抑制CD4+T 淋巴細胞亞群的作用。