單孔胸腔鏡肺葉切除淋巴結(jié)清掃術(shù)治療周圍型肺癌的臨床效果

陳春來 馮維忠 陳杜娟

[摘要]目的 探討單孔胸腔鏡肺葉切除淋巴結(jié)清掃術(shù)治療周圍型肺癌（LC）的臨床效果。方法 選取2016年3月～2018年1月我院收治的80例周圍型LC患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各40例。所有患者均在全身麻醉雙腔氣管插管下實(shí)施胸腔鏡下肺葉切除淋巴結(jié)清掃術(shù)，對(duì)照組行常規(guī)三孔胸腔鏡，觀察組則實(shí)施單向單孔胸腔鏡，比較兩組手術(shù)相關(guān)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、兩組術(shù)后72 h的肺功能指標(biāo)、兩組術(shù)日當(dāng)晚生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量。結(jié)果 觀察組術(shù)后胸腔引流時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05），觀察組術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)氣胸、肺部感染、肺不張及乳糜胸的總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05），術(shù)后72 h觀察組肺功能指標(biāo)，如第1秒呼出的氣量的容積（FEV1）、FEV1/用力肺活量（FVC）顯著高于對(duì)照組（P<0.05），術(shù)日當(dāng)晚觀察組生活質(zhì)量評(píng)分和睡眠質(zhì)量評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)周圍型LC實(shí)施胸腔鏡治療，能有效促進(jìn)患者術(shù)后肺功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，并發(fā)癥少，安全性高。

[關(guān)鍵詞]周圍型肺癌;單孔胸腔鏡;肺葉切除;淋巴結(jié)清掃術(shù);三孔胸腔鏡

[中圖分類號(hào)] R734.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）8（b）-0056-04

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of single-hole thoracoscopic lobectomy and lymph node dissection for peripheral lung cancer （LC）. Methods Eighty patients with peripheral LC admitted to our hospital from March 2016 to January 2018 were selected. They were divided into two groups according to the random number table method， 40 cases in each group. All patients were given thoracoscopic lobectomy and lymph node dissection under general anesthesia with double-lumen endotracheal intubation. The control group was given conventional three-hole thoracoscopic surgery. The observation group was given one-way single-hole thoracoscopic surgery. The operation-related conditions， complications， and pulmonary function-related indicators at 72 hours after surgery were compared between the two groups. The quality of life and sleep quality of the two groups on the day of surgery were also compared. Results The postoperative chest drainage time and postoperative hospital stay were shorter in the observation group than that in the control group （P<0.05）. The total incidence of persistent pneumothorax， pulmonary infection， atelectasis， and chylothorax was significantly lower in the observation group than that in the control group （P<0.05）. The pulmonary function related indicators in the observation group at 72 hours after operation， such as volume of exhaled volume in the first second （FEV1） and FEV1/forced vital capacity （FVC） were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. The quality of life score and sleep quality score of the observation group were significantly lower on the evening of the operation day than those in the control group （P<0.05）. Conclusion Thoracoscopy for peripheral LC can effectively promote postoperative pulmonary function recovery and shorten hospitalization time， with fewer complications and high safety.

[Key words] Peripheral lung cancer; Single-hole thoracoscopy; Lobectomy; Lymph node dissection; Three-hole thoracoscopy

肺癌（LC）為臨床上最常見的呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤，其病死率穩(wěn)居各腫瘤發(fā)病的前三位[1]。研究證實(shí)，本病主要起源于支氣管黏膜上皮細(xì)胞。Ⅰ、Ⅱ及和部分Ⅲa期LC患者均可通過手術(shù)根治，手術(shù)方法則多以肺葉切除淋巴結(jié)清掃為主[2]。胸腔鏡下手術(shù)是微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于胸外科的典型案例，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)比較，具有出血少、創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[3]。傳統(tǒng)三孔胸腔鏡技術(shù)是目前應(yīng)用較為廣泛的微創(chuàng)肺葉切除術(shù)。且隨著近年微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)師操作能力的提高[4]，胸腔鏡手術(shù)逐步由傳統(tǒng)的三孔轉(zhuǎn)為單孔[5]。單孔胸腔鏡通過一個(gè)切口操作，所有操作器械與鏡頭均由單個(gè)切口進(jìn)出，有效地提高了切口美觀度，減少了手術(shù)創(chuàng)傷[6]。本研究探討單孔胸腔鏡下肺葉切除淋巴結(jié)清掃術(shù)的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年3月～2018年1月我院收治的80例周圍型LC患者，所有患者均以術(shù)前影像學(xué)檢查擬診周圍型LC，且局限于單側(cè)肺葉，術(shù)后病理組織活檢確診，入組前簽署知情同意書后申報(bào)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲，文化程度小學(xué)或以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)和意義者、有嚴(yán)重的心肺、肝腎功能不全者、明確肺部感染者、使用免疫抑制劑治療者、有其他肺部原發(fā)或繼發(fā)性疾病者、既往行肺葉切除者、呼吸衰竭者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各40例。觀察組中，男34例，女6例;年齡18～65歲，平均（51.5±1.4）歲;確診肺癌1～4個(gè)月，平均（3.0±0.2）個(gè)月;腫瘤部位：左側(cè)21例，右側(cè)19例。對(duì)照組中，男32例，女8例;年齡18～65歲，平均（51.7±1.4）歲;確診肺癌1～4個(gè)月，平均（3.1±0.2）個(gè)月;腫瘤部位：左側(cè)20例，右側(cè)20例。兩組的性別、年齡、確診時(shí)間及腫瘤部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

所有患者均在全身麻醉雙腔氣管插管下實(shí)施胸腔鏡下肺葉切除淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中行單肺通氣。對(duì)照組行常規(guī)三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)淋巴結(jié)清掃術(shù)，具體為通過3個(gè)切口（腋中線第7、8肋間、腋前線第4、5肋間及腋后線第8、9肋間）手術(shù)操作，術(shù)中避免使用肋骨牽開器，術(shù)中依次處理動(dòng)、靜脈及支氣管，淋巴結(jié)清掃上至對(duì)隆突下、肺門、縱膈淋巴結(jié)。觀察組則實(shí)施單向單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)切口選擇為腋前線第4、5肋間，其切口長(zhǎng)度控制4～5 cm，術(shù)中將所有手術(shù)操作器械均通過此切口進(jìn)出與操作，對(duì)肺葉、肺門及淋巴結(jié)的處理同對(duì)照組。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)相關(guān)情況，并發(fā)癥發(fā)生情況，兩組術(shù)后72 h的第1秒呼出的氣量的容積（FEV1）、FEV1/用力肺活量（FVC）指標(biāo)的比較，兩組術(shù)日當(dāng)晚的生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量評(píng)分。

1.4評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)相關(guān)主要指標(biāo)：清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、術(shù)后胸腔引流時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間;術(shù)后并發(fā)癥主要統(tǒng)計(jì)：持續(xù)氣胸、肺部感染、肺不張及乳糜胸的總發(fā)生率;生活質(zhì)量以諾丁漢健康調(diào)查問卷量表進(jìn)行，總分最高100分，評(píng)分與生活質(zhì)量成負(fù)相關(guān);睡眠質(zhì)量以匹茲堡睡眠質(zhì)量量表進(jìn)行，總分最高100分，評(píng)分與睡眠質(zhì)量成負(fù)相關(guān)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間均數(shù)的比較使用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組術(shù)中清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組術(shù)后胸腔引流時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)氣胸、肺部感染、肺不張及乳糜胸的總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.538，P=0.003）（表2）。

2.3兩組手術(shù)前后72 h肺功能指標(biāo)的比較

兩組術(shù)前的FEV1、FEV1/FVC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后72 h的FEV1、FEV1/FVC均高于術(shù)前（P<0.05）;觀察組術(shù)后72 h的FEV1、FEV1/FVC顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4術(shù)日當(dāng)晚兩組的生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量評(píng)分的比較

術(shù)日當(dāng)晚觀察組生活質(zhì)量得分和睡眠質(zhì)量得分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3討論

周圍型LC以肺腺癌最多見，好發(fā)于呼吸性細(xì)支氣管以上氣道，臨床表現(xiàn)上以胸痛、發(fā)熱、咳嗽、咯血為主要癥狀[7]。本病有極高的病死率，對(duì)患者生命健康造成極大負(fù)面影響[8]。肺葉切除術(shù)是目前用于治療周圍型LC最有效的方法，手術(shù)方法有開胸術(shù)，胸腔鏡術(shù)，介入治療等，其中胸腔鏡下手術(shù)是目前應(yīng)用最廣泛認(rèn)可度最高的手術(shù)方式[9]。胸腔鏡手術(shù)方法上，主要有三孔法及單孔法。其中三孔法技術(shù)成熟，效果與傳統(tǒng)開胸術(shù)接近[10]，但手術(shù)創(chuàng)傷尤其是背部切口疼痛明顯，術(shù)后穿刺孔有出血、感染等并發(fā)癥。單孔法則僅需一個(gè)切口，顯著減少手術(shù)創(chuàng)傷[11]。

本研究對(duì)周圍型LC實(shí)施胸腔鏡手術(shù)治療者，對(duì)照組實(shí)施三孔法，觀察組則行單孔法治療，比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)顯示，雖然兩組術(shù)中清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但觀察組術(shù)后胸腔引流時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）。提示實(shí)施單孔法手術(shù)治療，其術(shù)后胸腔引流時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間顯著縮短，有效地促進(jìn)了患者術(shù)后恢復(fù)。另外對(duì)兩組術(shù)后并發(fā)癥研究顯示，觀察組術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)氣胸、肺部感染、肺不張及乳糜胸的總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。提示對(duì)周圍型LC實(shí)施胸腔鏡治療，手術(shù)并發(fā)癥少，患者術(shù)后恢復(fù)快。同時(shí)隨訪72 h，比較兩組肺功能顯示，術(shù)后72 h觀察組FEV1、FEV1/FVC均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。提示針對(duì)周圍型LC實(shí)施胸腔鏡治療，對(duì)促進(jìn)術(shù)后肺功能恢復(fù)有積極意義。對(duì)術(shù)日當(dāng)晚兩組生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量評(píng)分顯示，術(shù)日當(dāng)晚觀察組生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。提示針對(duì)周圍型LC實(shí)施胸腔鏡治療，對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量及睡眠質(zhì)量有重要價(jià)值。

本研究觀察組用單孔胸腔鏡治療，相比較于傳統(tǒng)三孔胸腔鏡治療，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用，胸腔鏡下肺葉切除淋巴結(jié)清掃的操作技術(shù)越來越嫻熟[12]，但對(duì)既往有肺部疾病尤其是明確胸膜粘連者，手術(shù)操作應(yīng)引起重視，不可強(qiáng)求，應(yīng)以手術(shù)安全為基礎(chǔ)[13]。本研究觀察組實(shí)施的單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)淋巴結(jié)清掃，其處理淋巴結(jié)時(shí)造成的創(chuàng)傷小于三孔法，但其操作難度相對(duì)高[14]，故對(duì)醫(yī)師操作能力提出更高要求[15]。實(shí)施單孔胸腔鏡操作只切開一個(gè)肋間，從而有效地減少切口出血，緩解術(shù)后疼痛[16]，進(jìn)而降低肋間神經(jīng)損傷率，對(duì)降低持續(xù)氣胸、肺部感染、肺不張及乳糜胸的發(fā)生率[17]，從而縮短住院時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[18]。

綜上所述，對(duì)周圍型LC實(shí)施胸腔鏡治療，能有效促進(jìn)患者術(shù)后肺功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，并發(fā)癥少，安全性高。

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（收稿日期：2019-02-21 本文編輯：崔建中）