23G微創玻璃體切割術后眼表情況分析

孟新丹 張奕霞 張芳 張培莉

[摘要]目的 探討23G玻璃體切割術后眼表情況，以指導術后預防及治療。方法 選取2017年10月～2018年7月我院收治的行23G玻璃體切割術的72例患者（72眼），將其對側眼作為對照眼。所有患者均于術前1 d和術后3、7、14、30 d對患者的瞼板腺和脂質層、眼紅進行觀察分析，記錄淚河高度（TMH）、淚膜破裂時間（BUT）、熒光素鈉染色評分（CFS）、淚液分泌試驗（SIT）等相關參數，分析比較手術前后及術眼與對側眼的眼表情況變化。結果 與術前1 d相比，術眼術后瞼板腺缺失明顯（U=7.251，P<0.05），脂質層色彩單一（U=5.882，P<0.05），術后3、7 d的眼紅明顯（Z=10.485、8.897，P<0.05），TMH值高（Z=7.174、7.379，P<0.05），BUT值短（Z=3.952、4.727，P<0.05），SIT值多（Z=7.407、7.200、6.149，P<0.05），術后3、7、14 d的CFS評分高（Z=25.076、27.134、3.280，P<0.05）。與對照眼相比，術后瞼板腺缺失（Z=7.052，P<0.05），脂質層色彩單一（Z=6.038，P<0.05），術后3、7 d眼紅明顯（Z=10.376、8.635，P<0.05），TMH值高（Z=6.562、6.819，P<0.05），BUT值短（Z=3.952、3.941，P<0.05），SIT值多（Z=7.393、7.421，P<0.05），3、7、14 d的CFS評分高（Z=7.393、7.421、1.570，P<0.05）。結論 23G玻璃體切割術后早期眼表情況較術前發生改變，瞼板腺缺失，脂質層色彩單一且分布不均勻，眼紅明顯，淚液分泌增多，淚膜穩定性降低，角膜上皮缺失，術后應定期復查，早期適當給予干預措施以改善眼表情況。

[關鍵詞]23G玻璃體切割術;眼表情況;瞼板腺;淚膜

[中圖分類號] R779.62? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）8（b）-0102-05

[Abstract] Objective To investigate the ocular surface condition after 23G vitrectomy， to guide prevention and treatment after operation. Methods From October 2017 to July 2018， 72 patients （72 eyes） admitted to our hospital underwent 23G vitrectomy were selected. The contralateral eye was used as the control eye. Meibomian gland， lipid layer and eye blush in all patients were observed and analyzed at 1 day before operation and 3， 7， 14 and 30 days after operation. Tear meniscus height （TMH）， break-uptime （BUT）， corneal fluorescein staining （CFS）， schirmer I test （SIT） and other related parameters were recorded， the changes of ocular surface before and after surgery and between the eye and the contralateral eyes were analyzed and compared. Results Compared with 1 day before surgery， the absence of tarsal gland after ophthalmotomy was evident （U=7.251， P<0.05）， and the lipid layer was single color （U=5.882， P<0.05）， red eyes were obvious after 3 and 7 days postoperatively （Z=10.485， 8.897， P<0.05）， TMH scores was higher （Z=7.174， 7.379， P<0.05）， BUT scores was shorter （Z=3.952， 4.727， P<0.05）， SIT length was more （Z=7.407， 7.200， 6.149， P<0.05）， the CFS scores were higher on 3， 7， and 14 days （Z=25.076， 27.134， 3.280， P<0.05）. Compared with the control eyes， the tarsal gland was absent （Z=7.052， P<0.05）， and the lipid layer was single color （Z=6.038， P<0.05）， red eyes were obvious at 3 and 7 days after surgery （Z=10.376， 8.635， P<0.05）， TMH scores was higher （Z=6.562， 6.819， P<0.05）， BUT scores was shorter （Z=3.952， 3.941， P<0.05 ）， SIT length was more （Z=7.393， 7.421， P<0.05）， the CFS scores were higher on 3， 7， and 14 days （Z=7.393， 7.421， 1.570， P<0.05）. Conclusion The early ocular surface changes after 23G vitrectomy are changed before surgery， for example the meibomian gland is lower， the lipid layer is single and unevenly distributed， the red-eyes is obvious， the tear secretion is increased， the tear film stability is reduced， and the corneal epithelium is missing， regular follow-up should be conducted after operation， early appropriate intervention should be given to improve the ocular surface conditions.

[Key words] 23G vitrectomy; Ocular surface condition; Meibomian gland; Tear film

玻璃體切割術是20世紀70年代初發展起來的高水準現代顯微眼科手術，為大量危重眼底疾病患者的救治做出了巨大貢獻[1]，打破很多以前不能治療的手術禁區，給無數眼疾患者帶去了光明。隨著人們對玻璃體切割手術的探索及發展，23G、25G、27G等微創玻璃體切割術不斷改進。但23G玻璃體切割術以其更好的硬度、更大套管直徑仍為臨床眼底疾病手術治療的主流。

近年來的研究發現，許多眼部手術在治療眼病的同時，也會影響患者淚膜的生理功能[5]，甚至發生術后干眼，如白內障超聲乳化術[6-7]、角膜激光屈光手術[8-10]、斜視矯正術[11]、翼狀努肉切除術[12]等，且其恢復需要一定的時間，因此，術后眼表情況分析應引起足夠的關注。由于玻璃體手術通常會使患者視力嚴重受損，為了盡可能保護患者術后殘余視力及提高其視覺質量，筆者對23G玻璃體切割術后眼表情況進行了相關研究分析，這對患者術后恢復意義重大。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2017年10月～2018年7月在石河子大學醫學院第一附屬醫院眼科行23G玻璃體切割手術的72例（72眼）患者作為研究對象，其中男32例，女40例;年齡43～70歲，平均（57.3±9.69）歲;孔源性視網膜脫離36例，玻璃體積血20例，黃斑裂孔12例，黃斑前膜4例。納入標準：因視網膜脫離、玻璃體積血、黃斑裂孔等玻璃體視網膜疾病行23G玻璃體切割術的30～70歲的患者。排除標準：①不能按要求復診或在復診期間因眼病需要再治療者;②既往有角膜接觸鏡佩戴史，或影響淚液的其他系統性疾病史（如系統性紅斑狼瘡、糖尿病、風濕病等）或全身用藥史者;③1年來有眼部手術史或外傷史者;④患有其他影響淚液成分及含量的眼科疾病者，如眼瞼閉合不全、青光眼、沙眼、干眼癥、慢性淚囊炎、角膜病、瞼板腺功能障礙等;⑤術前1個月有眼部用藥史者。本研究已經相關醫學倫理委員會批準。

1.2研究方法

所有患者均按玻璃體切割手術、后常規處理，具體如下。①術前術眼點眼（2 d）：鹽酸左氧氟沙星滴眼液（山東博士倫福瑞達制藥有限公司，15 mg∶5 ml×1支）4次/d，鹽酸左氧氟沙星眼用凝膠（湖北遠大天天明制藥有限公司，15 mg∶5 ml×1支）1次/晚;②術前術眼準備：淚道沖洗、備術眼，點復方托吡卡胺滴眼液（沈陽興齊眼藥股份有限公司，1 ml×1支）散瞳和雙氯芬酸鈉滴眼液（沈陽興齊制藥有限公司，0.4 mg∶0.4 ml×20支/盒）等，局部麻醉下行玻璃體切割手術。③手術：所有患者均由同一醫師完成，術前行球后阻滯麻醉，開瞼器開瞼，應用廣角鏡輔助的23G微套管系統，角膜緣后3.5 mm處放置23G套管針，并于顳下方放置灌注頭。根據患者眼部情況聯合激光、冷凝、白內障超聲乳化等不同操作，手術操作時間為32～125 min，平均67.04 min。④術后術眼點眼：妥布霉素地塞米松滴眼液（美國愛爾康大藥廠，15 mg∶5 ml×1支）4次/d、復方托吡卡胺眼液滴眼液3次/d、重組人表皮生長因子衍生物滴眼液（深圳市華生元基因工程發展有限公司，3 ml×1支）4次/d，妥布霉素地塞米松眼膏（愛爾康Allkergan Inc，3.5 g×1支）1次/晚（2周停藥），必要時聯合降眼壓眼液。患者隨訪時所有檢查指標均由同一醫師檢測。

1.3觀察指標及評價標準

患者隨訪時間為術前1 d和術后3、7、14、30 d，所有研究對象均進行KERATOGRAPH 5M角膜地形圖儀檢測[相關匯報結果項目包括瞼板腺分析、脂質層觀察、眼紅分析、淚河高度（TMH）、淚膜破裂時間（BUT）]、角膜熒光染色評分（cornea fluorescein staining，CFS）、基礎淚液分泌試驗（schirmer I test，SIT）檢查，記錄檢測數據，具體如下。

1.3.1眼表相關指標檢查方法? 暗室中，囑患者下頜固定于頜托上，前額緊貼額帶。患者瞬目3次后將Oculus眼表綜合分析儀的Placido盤投影對準測試者角膜頂點，暴露瞼板腺，進行上下瞼瞼板腺拍攝、脂質層觀察、眼紅分析等，且依次進行BUT檢查、TMH檢查。①Oculus眼表綜合分析儀會自動顯示測量值，BUT值的測定需重復3次，取其平均值。②TMH值（淚河上下極對應點之間的長度）在6點方位測量，測定需重復3次，取其平均值。③瞼板腺完整度分級根據瞼板腺的丟失程度進行分級評分，1分表示正常，2分表示缺失<1/3，3分表示1/3≤缺失≤2/3，4分表示缺失>2/3。④脂質層厚度分級：通過色彩豐富度將脂質層劃分為2個級別，記為1～2分。脂質層較為模糊，顏色單一為1分;色彩豐富為2分。⑤眼紅分析評分：Oculus眼表綜合分析儀會自動顯示結果，1分表示正常;2分表示輕度眼紅;3分表示中度眼紅;4分表示重度眼紅[13]。

1.3.2 CFS? BUT檢查結束后繼續在裂隙燈鉆藍光下觀察角膜，分別對角膜的顳上、顳下、鼻上、鼻下四個象限內熒光素著染情況進行記錄。0分表示無著染，1分表示點狀著染，2分表示小片狀的熒光，3分表示大塊狀著染，共計0～12分[14]。

1.3.3 SIT? 無表面麻醉情況下，取濾紙條，一端折彎約5 mm，然后插入受試者下瞼緣外1/3交界處的結膜囊內，避免接觸眼球，輕閉雙眼，5 min后取出測試濾紙，從折疊折處測量濾紙的濕潤長度[15]。

1.4統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行處理，術前與術后各時間的瞼板腺分析、脂質層觀察及眼紅分析比較采用Mann-Whitney U檢驗，BUT、LTMH、CFS、SIT采用Wilcoxon秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1手術前后術眼與對側眼瞼板腺缺失的比較

與術前1 d相比，術眼術后的瞼板腺缺失明顯加重，差異有統計學意義（U=7.251，P<0.05）。，術眼術前的瞼板腺缺失與對側眼比較，差異無統計學意義（P>0.05）。術眼術后3 d的瞼板腺與對側眼比較明顯缺失，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2手術前后術眼與對側眼脂質層的比較

與術前1 d相比，術眼術后脂質層的色彩較前變得明顯單一，且分布較不均勻，差異有統計學意義（U=5.882，P<0.05）。術眼術前的脂質層與對側眼比較，差異無統計學意義（P>0.05）。術眼術后的脂質層色彩比較單一，分布明顯不均勻，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.3手術前后術眼與對側眼眼紅的比較

與術前1 d相比，術眼術后3、7 d均出現明顯眼紅表現，差異有統計學意義（Z=10.485、8.897，P<0.05），術后14 d恢復至正常。與對側眼相比，術眼術后3、7 d均出現明顯眼紅癥狀，差異有統計學意義（P<0.05），其余時間比較差異均無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.4手術前后術眼與對側TMH的比較

與術前1 d相比，術眼術后3、7 d的TMH均變寬，差異有統計學意義（Z=7.174、7.379，P<0.05），術后14、30 d恢復至正常。與對側眼相比，術眼術后3、7 d的TMH差異有統計學意義（P<0.05），其余時間比較差異均無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.5手術前后術眼與對側眼BUT的比較

與術前1 d相比，術眼術后3、7 d的BUT均明顯縮短，差異有統計學意義（Z=3.952、4.727，P<0.05），而術后14、30 d的BUT差異均無統計學意義（Z=1.650、0.612，P>0.05）。與對側眼相比，術眼術后3、7 d的BUT明顯縮短，差異有統計學意義（P<0.05），其余時間比較差異均無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.6手術前后術眼與對側眼CFS評分的比較

與術前1 d相比，術眼術后3、7、14 d的CFS評分均明顯增高，差異有統計學意義（Z=7.407、7.200、6.149，P<0.05），而術后30 d的CFS評分差異無統計學意義（Z=1.878，P>0.05）。與對側眼相比，術眼術后3、7、14 d的CFS評分均明顯增高，差異有統計學意義（P<0.05），其余時間比較差異均無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.7手術前后術眼與對側眼SIT的比較

與術前1 d相比，術眼術后第3、7的SIT長度較前明顯增多，差異有統計學意義（Z=25.076、27.134、3.280，P<0.05），術后30 d的SIT長度差異無統計學意義（Z=0.424，P>0.05）。與對側眼相比，術眼術后3、7 d的SIT長度均明顯增多，差異有統計學意義（P<0.05），其余時間比較差異均無統計學意義（P>0.05）（表1）。

3討論

3.1 23G玻璃體切割術前后眼表情況改變

研究顯示，很多眼科手術會打破眼表環境的穩態，以致于造成眼表的改變，甚至患者術后感覺到明顯的不適癥狀。本研究中，通過對患者手術前后不同時間的對比，了解到23G玻璃體切割術對眼表造成明顯的改變。瞼板腺的分析、脂質層觀察及眼紅分析顯示，手術后瞼板腺明顯缺失，且引起脂質層色彩單一、分布不均勻，眼紅明顯，但到術后30 d眼紅明顯較術后3、7 d減輕;TMH、SIT對比提示術后淚河明顯增寬，淚液分泌增加，這可能是由于術后患者眼部的不適感導致;熒光素鈉染色分析提示手術致眼表上皮層的完整性被破壞，但隨著術后恢復，角膜上皮層的完整性也得以恢復;且手術后淚膜的穩定性顯著下降。

3.2 23G玻璃體切割術造成眼表改變的原因分析

①術前多次沖洗患眼和玻璃體切割術操作多、時間長，手術過程中對眼表上皮造成機械性損傷，手術切口周圍神經纖維中的乙酰膽堿和膽堿酯酶的運輸障礙，使角膜的神經功能受損，導致角膜知覺的減退[16]以及術后局部炎性反應、結膜充血水腫、角膜水腫等體征，眼表的平衡穩態被打破，進而影響淚膜的穩定性及黏蛋白層對眼表上皮的黏附;患者術后異物感致淚液分泌增多。②表面麻醉劑對角膜的影響：由于局部表面麻醉劑罕有防腐劑等原因，可造成角膜上皮層點狀缺失及淚液分泌量減少，以致淚膜穩定性降低、角膜知覺減退且瞬目次數減少[17-18]。③術后常規使用激素、抗生素等點眼，若長期使用對眼表上皮可產生毒副作用，并且影響淚液的分泌功能，相關研究顯示，術后用藥時間越長，干眼癥狀持續時間越長[19]，故術后用藥時間多以1～2周為宜。④研究顯示，術后眼表上皮細胞中的TGF-β和NF-κB的表達增強[20]，TGF-β可通過不同的信號傳導通路調控修復眼表上皮層細胞，為了充分發揮TGF-β對眼表上皮細胞增殖、細胞外基質形成、移行的正效促進作用，目前有學者嘗試探索在信號水平單一地阻斷Smad信號通路，而不影響其他信號通路的完整性，這為眼表上皮的恢復開辟了新的治療途徑。⑤不同激素對眼表上皮的影響：手術時人們通過自身神經及內分泌系統的調節而做出相應的應激反應，常常表現為通過“藍斑（LC）-去甲腎上原素能神經元/交感-腎上腺髓質系統”及“下丘腦-垂體-腎上腺皮質激素系統”兩條通路使胰島素分泌減少，胰高血糖素分泌增加。有研究顯示[21]，胰島素不足可導致淚腺上皮細胞中的水樣液分泌下降，同時導致體外淚腺上皮細胞活性的下降。Vanaken等[22]提出，低濃度的糖皮質激素對維持體外淚腺上皮細胞的活性至關重要，但高濃度的糖皮質激素對基礎淚液分泌無影響，且可抑制雄激素相關的水樣液分泌，從而對眼表環境造成一定的影響。

3.3 23G玻璃體切割術對眼表改變的預防及處理措施

①術前行相關干眼檢查、問診等以了解患者的眼表綜合情況，以便選擇合適的手術時機及做好術前預防。②術中盡量減輕對眼表組織的損傷，減短手術時長，操作熟練。③注意麻醉藥的用量，合理使用黏彈劑以保護角膜內皮和角膜上皮，可以使用棉片或角膜保護劑以保護角膜避免長時間暴露。縫合切口時對合整齊，消除眼表淚液的涂布不均。④術后常規使用激素和抗生素滴眼液，要盡量縮短用藥的時間和頻率。術后可以適量給予局部人工淚液等點眼，避免用眼疲勞，減少淚液蒸發。⑤在大量哺乳動物包括人類中，激素可以調控淚腺和瞼板腺功能。有研究顯示，雄激素一方面可以通過增加TGF-β1的含量，抑制淚腺的免疫反應[23];另一方面，通過抑制MMP-2的表達，改善眼表的淚液分泌功能且減緩淚腺損害，雌激素與之相反，可以通過上調淚腺中MMP-2的水平導致淚液分泌減少，淚膜穩定性下降。還有很多其他激素可以通過不同的調控通路調節淚腺功能，這為將來眼表受損等疾病的治療提供了新的思路，有待于進一步研究。總之，在術前對患者進行客觀的、綜合的評估，以選擇合適的手術時機，積極做好術后防護，這對提高術后患者的視力及視覺質量有很大幫助。

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（收稿日期：2018-10-26? 本文編輯：祁海文）