超聲引導下腹橫肌平面阻滯對子宮內膜癌手術患者蘇醒質量和鎮痛效果的影響

蘇鳳華 周偉超 吳文峰

[摘要]目的 探討超聲引導下腹橫肌平面阻滯（TAPB）對子宮內膜癌手術患者蘇醒質量和鎮痛效果的評價。方法 選取2017年6月～2018年12月于我院就診并手術治療的子宮內膜癌患者80例作為研究對象，按隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組各40例。對照組采取硬膜外阻滯麻醉，觀察組則采取TAPB進行麻醉，術后均予以靜脈自控鎮痛泵。比較兩組的蘇醒時間及Steward蘇醒評分，術中鎮痛藥總用量、術后4、8、24及48 h視覺模擬量表（VAS）評分、術后鎮痛泵按壓次數。觀察兩組不良反應發生情況。結果 觀察組的蘇醒時間、自主呼吸時間、拔管時間顯著短于對照組（P<0.05），觀察組的Steward蘇醒評分則顯著高于對照組（P<0.05）。觀察組術后4、8及24 h的VAS評分均顯著低于對照組（P<0.05）。觀察組鎮痛泵按壓次數及鎮痛藥物總用量均顯著少于對照組（P<0.05）。兩組在麻醉過程中均未出現嚴重不良反應。結論 TABP用于子宮內膜癌手術麻醉阻滯定位準確，蘇醒時間較快，術后鎮痛效果較好，不良反應發生率較低。

[關鍵詞]超聲引導下腹橫肌平面阻滯;子宮內膜癌;蘇醒質量;鎮痛效果

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）8（b）-0130-04

[Abstract] Objective To explore the influence of ultrasound-guided transversus abdominis plane block （TAPB） on the quality of awakening and analgesic effect in patients with endometrial carcinoma. Methods A total of 80 cases of endometrial cancer patients admitted to our hospital from June 2017 to December 2018 for concurrent surgical treatment were selected as the study subjects. According to the random number table method， they were divided into the control group and the observation group， 40 cases in each group. The control group received epidural block and the observation group received TAPB anesthesia. The total amount of analgesics during operation， visual analogue pain （VAS） score at 4， 8， 24 and 48 h after operation， and the number of postoperative analgesic pump compressions were compared. The adverse reactions of the two groups were observed. Results The waking time， spontaneous breathing time and extubation time of the observation group were significantly shorter than those of the control group （P<0.05）， and the Steward waking score of the observation group was significantly higher than that of the control group （P<0.05）. VAS scores of patients in the observation group at 4， 8 and 24 h after surgery were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. The number of analgesic pump compressions and the total dosage of analgesic drugs in the observation group were significantly less than those in the control group （P<0.05）. No serious adverse reactions occurred during anesthesia in the two groups. Conclusion TABP is applied to endometrial cancer surgery for accurate positioning of anesthesia block，， rapid recovery time， good postoperative analgesia effect， and low incidence of adverse reactions.

[Key words] Ultrasound-guided planar Transversus abdominis plane block; Endometrial cancer; Waking quality; Analgesic effect

子宮內膜癌是女性常見的發生于子宮內膜的一組上皮性惡性腫瘤，好發人群為圍絕經期和絕經后女性[1]。其發病機制較為復雜，與生活方式密切相關。隨著我國社會經濟和生活條件的發展改善，子宮內膜癌的發病率亦逐年升高，成為僅次于宮頸癌的女性第二大生殖系統惡性腫瘤[2-3]。目前該病的主要治療方式為手術，隨著腔鏡技術的發展，腹腔鏡和宮腔鏡等內鏡手段逐步用于子宮內膜癌的臨床治療。此類手術常因創傷大，術后疼痛劇烈，對手術麻醉方式的要求較高[4-5]。傳統的硬膜外阻滯操作繁瑣，術后并發癥較多，超聲引導下腹橫肌平面阻滯（TAPB）是新近用于臨床腹部手術的有效麻醉方式，但其在子宮內膜癌患者中的應用效果，及對患者蘇醒質量和鎮痛效果的影響尚要進一步研究明確[6-7]。本研究比較TAPB和硬膜外阻滯對婦科腹腔鏡下子宮內膜癌手術患者的術后鎮痛效果及蘇醒質量，為臨床提供依據，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年6月～2018年12月于我院就診并經腹腔鏡手術治療的80例子宮內膜癌患者作為研究對象，按隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組各40例。納入標準：①按美國麻醉師協會（ASA）分級標準屬Ⅰ～Ⅱ級;②均經病理活檢確診為子宮內膜癌;③年齡20～60歲。排除標準：①患者不愿意接受相關治療者;②有嚴重心、腦、腎、血液及神經系統疾病者;③有手術禁忌者;④對所用藥品過敏者。對照組中，年齡20～60歲，平均（49.41±9.43）歲;體重指數（BMI）（21.45±2.42）kg/m2;手術時間（1.44±0.45） h。觀察組中，年齡20～60歲，平均（50.18±9.47）歲;BMI（22.05±2.44）kg/m2;手術時間（1.47±0.41）h。本研究經醫院醫學倫理委員會批準后實施，所有患者均簽署知情同意書。兩組的年齡、BMI及手術時間等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2麻醉方法

患者入院完善相關檢查并簽署手術知情同意書后入手術室，所有患者均予以開放外周靜脈，連接心電監護，常規實施生命體征、心電圖、手指血氧飽和度的監測。對照組采取常規硬膜外麻醉。患者取左側臥位，消毒鋪巾后取L2～3間隙為穿刺點，局部麻醉后選擇16 G硬膜穿刺針，成功穿刺后放入硬膜外導管，回抽無液體，緩慢注入0.375%鹽酸羅哌卡因注射液（阿斯利康有限公司，規格：10 ml∶100 mg，進口藥品注冊證號H20140763）3 ml后固定。觀察組行雙側TABP阻滯，穿刺前予以彩色多普勒超聲于髂脊與12肋間腋前線水平進行掃描，獲得腹橫肌圖像。常規局部消毒鋪巾后局部浸潤麻醉，使用20 G局部麻醉針于超聲探頭一側進針，在超聲影像引導下逐層穿透腹外斜肌和腹內斜肌到達腹橫肌平面，回抽無血后緩慢注入0.375%羅哌卡因15 ml，并固定。

1.3觀察指標及評價標準

①比較兩組的蘇醒質量，包括術后蘇醒時間、自主呼吸時間、拔管時間，并于拔出喉罩后4 min進行Steward蘇醒評分[8]。其中Steward蘇醒評分從患者清醒程度、呼吸道通暢程度和肢體活動度進行評分，取3項得分之和，總分為0～6分，得分越高患者蘇醒程度越好;②評估患者術后4、8、24及48 h視覺模擬量表（VAS）評分，0～10分，得分越高，疼痛程度越重;③兩組麻醉總用藥量及鎮痛泵按壓次數;④術后24 h患者發生惡心、嘔吐及呼吸抑制等不良反應的情況。

1.4統計學方法

使用SPSS 21.0統計學軟件進行數據處理分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組術后蘇醒質量的比較

觀察組的蘇醒時間、自主呼吸時間、拔管時間均顯著短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組Steward蘇醒評分則顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組術后各時間點VAS評分的比較

觀察組術后4、8及24 h的VAS評分均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組術后48 h的VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組術后24、48 h 的VAS評分均顯著低于術后4 h，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組鎮痛泵按壓次數及鎮痛藥物總用量的比較

觀察組鎮痛泵按壓次數及鎮痛藥物總用量均顯著少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組不良反應發生率的比較

兩組在麻醉過程中均未出現呼吸抑制情況，無誤入腹腔、誤入血管及局麻藥中毒等不良反應出現。

3討論

隨著內鏡技術的發展，腹腔鏡手術在婦科的應用逐漸廣泛，因其自身手術創傷小、出血量少、操作簡單、術后恢復較快等優點而廣受臨床醫師的青睞。子宮內膜癌是僅次于宮頸癌的女性生殖系統第二大腫瘤性疾病，手術治療是其主要的治療方式。腹腔鏡下子宮內膜癌根治術是臨床應用較為廣泛的術式，手術成功實施的前提是良好的麻醉措施，且術后患者的恢復與麻醉也有較為密切的關系[9-10]。傳統的硬膜外麻醉有較好的麻醉效果，能保證腹腔鏡下子宮內膜癌手術的正常進行，但報道指出，麻醉術后患者蘇醒質量較差，且鎮痛效果欠佳，對患者術后康復造成一定的影響[11]。

TAPB是近年來臨床開始應用的一種新型的腹部手術麻醉方式，腹橫肌平面是指在側腹壁行走于腹內斜肌和腹橫肌間的平面，其神經支配腹壁前側皮膚、肌肉。此外，部分腹膜T6～L3行走于該平面。向該平面內注射局麻藥可以使上述神經達到麻醉效果[12]。TAPB既能達到阻滯腹前壁神經的目的，減輕手術操作的疼痛感，還能阻斷腹內殘留二氧化碳及相關炎性物質對腹膜的刺激，進一步減輕疼痛感。對婦科腹腔鏡手術患者行TABP，能夠達到有效的術后鎮痛目的，不僅可減少術后阿片類鎮痛藥的應用，減少因鎮痛藥的應用而導致的惡心嘔吐，還可降低因術后疼痛而誘發的惡心嘔吐。采用超聲引導進行麻醉的實施可增強麻醉的定點定位性，增強操作的成功率，防止對血管、神經的損傷，超聲引導無輻射、方便，且操作直觀，可顯著減少相關并發癥的發生[13]。

本研究通過對我院病例進行研究，探討TAPB在腹腔鏡下子宮內膜癌手術患者治療中的應用效果，觀察組蘇醒時間、自主呼吸時間、拔管時間均顯著短于對照組（P<0.05），觀察組的Steward蘇醒評分則顯著高于對照組（P<0.05）。提示TAPB能顯著改善手術患者蘇醒質量，利于患者術后清醒。觀察組術后4、8及24 h的VAS評分均顯著低于對照組（P<0.05），觀察組鎮痛泵按壓次數及鎮痛藥物總用量均顯著少于對照組（P<0.05）。提示TAPB對手術患者有更好的鎮痛效果，可減少鎮痛藥物使用，從而降低因鎮痛藥物造成的不良反應，也可因此改善患者術后睡眠質量，促進術后傷口恢復[14-15]。

綜上所述，采用TAPB對腹腔鏡下子宮內膜癌手術患者進行阻滯麻醉，能更好改善患者的蘇醒質量，更好的鎮痛效果，安全性能好，有較好的臨床推廣價值。

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（收稿日期：2019-01-30? 本文編輯：崔建中）