急性ST段抬高型心肌梗死綠色通道在醫聯體模式下基層醫院中的應用效果

阮小貞 董靜 于純文 文剛

[摘要]目的 探討醫聯體模式下基層醫院急性ST段抬高型心肌梗死綠色通道的優越性。方法 選取廣州市增城區新塘醫院急診2016年1月～2018年12月接診的82例ST段抬高型心肌梗死并實行轉運行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）患者。2017年6月起廣州市增城區新塘醫院規范醫聯體基層醫院急性ST段抬高型心肌梗死綠色通道建設，以此為節點，將入選患者分為醫聯體前組（A組，42例）和醫聯體后組（B組，40例）。A組未實行醫聯體，B組實行醫聯體模式。比較兩組患者的確診時間、到PCI時間、并發癥發生率和1周死亡率、總住院天數和PCI手術費外住院費用以及基層醫院首診滿意度。結果 B組患者的確診時間、到PCI時間和總住院天數都明顯短于A組（P<0.05），心律失常和心力衰竭發生率、1周死亡率以及PCI手術費外住院費用明顯低于A組（P<0.05）;B組的基層醫院首診非常滿意度明顯更高（P<0.05）。結論 醫聯體模式下基層醫院ST段抬高型急性心肌梗死綠色通道能有效縮短確診時間、到PCI時間和總住院天數，降低并發癥發生率以及1周死亡率，減少PCI手術費外住院費用，且基層醫院首診非常滿意率高，值得在臨床推廣。

[關鍵詞]醫聯體;基層醫院;心肌梗死;ST段抬高

[中圖分類號] R542.2+2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）8（b）-0177-04

[Abstract] Objective To investigate the advantages of the green channel of ST-segment elevation myocardial infarction in primary hospitals under the mode of medical union. Methods A total of 82 patients with ST-segment elevation myocardial infarction who were admitted to Xintang Hospital of Zengcheng District of Guangzhou City from January 2016 to December 2018 were selected and transferred to percutaneous coronary intervention （PCI）. Since June 2017， Xintang Hospital of Zengcheng District of Guangzhou City had standardized the construction of green channel for acute ST-segment elevation myocardial infarction in primary hospitals of medical union. Based on this， the selected patients were divided into the pre-medical association group （group A， 42 cases） and the post-medical association group （group B， 40 cases）. Group A did not implement the medical union model， group B implemented the medical union model. The diagnostic time， the time to PCI， the incidence of complications and one-week mortality， the total hospitalization days， the hospitalization expenses excluding PCI operation fees， and the satisfaction of the first visit in primary hospitals were compared between the two groups. Results The time of diagnosis， the time to PCI and the total days during hospitalization in group B were significantly shorter than those in group A （P<0.05）. The incidence of arrhythmia and heart failure， 1-week mortality rate and the total costs during hospitalization in group B were obviously lower than those in group A （P<0.05）. In addition， the great satisfaction of group B after the first diagnosis in the primary hospital was clearly higher （P<0.05）. Conclusion The green channel of ST-segment elevation myocardial infarction in primary hospitals under the mode of medical union can effectively shorten the time of diagnosis， the time to PCI and the total days during hospitalization， reduce the occurrence of complications and 1-week mortality rate， as well as the hospitalization expenses excluding PCI operation fees. In addition， the great satisfaction after the first diagnosis in the primary hospital is high， and which is worth of clinical promotion.

[Key words] Medical union; Primary hospitals; Myocardial infarction; ST-segment elevation

ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是一種發展迅速，致死率極高的疾病[1]。在我國，有很大一部分STEMI患者首診在基層醫院，但基層醫生常常因經驗、技術和設備不足，無法在首診中快速做出科學合理的判斷并給予正確的處理[2]。近年來，為了更合理分配醫療資源，我國進行了構建醫聯體的探索，2015年1月22日，廣州市增城區人民政府與南方醫院簽訂合作協議，將廣州市增城區新塘醫院托管給南方醫院，與南方醫院實行一體化管理，將其建成南方醫院增城院區。廣州市增城區新塘醫院于2017年6月起規范了與南方醫院醫聯體下的急性STEMI綠色通道建設，綠色通道中摒棄了過往繁多的中間環節，繞行新塘醫院心血管科及南方醫院急診科，從新塘醫院急診直達南方醫院導管室，為急性STEMI患者贏得了寶貴的救治時間。目前，國內關于醫聯體模式下基層醫院針對急性STEMI患者建立綠色通道作用和效果的報道較少。本研究主要針對參加醫聯體前后廣州市增城區新塘醫院就診急性STEMI患者的治療情況和預后進行評價。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇廣州市增城區新塘醫院急診科2016年1月～2018年12月接診的STEMI并實行轉運行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）治療的82例患者。2017年6月起廣州市增城區新塘醫院規范醫聯體基層醫院急性STEMI綠色通道建設，以此為節點，將入選患者分為醫聯體前后兩組，醫聯體前組（A組）為2016年1月～2017年5月接診的42例急性STEMI患者，其中男性患者25例，女性患者17例;年齡39～67歲。醫聯體后組（B組）為2017年6月～2018年12月接診的40例急性STEMI患者，其中男性患者21例，女性患者19例;年齡36～71歲。入選標準：入選患者的診斷均符合2017年歐洲心臟病學年會（ESC）頒布的STEMI的診治指南[3]。排除標準：既往有心肌梗死病史、PCI史、冠狀動脈旁路移植術史患者，慢性心力衰竭患者，嚴重心臟瓣膜病患者，心肌病患者，心肌炎病患者，夾層動脈瘤患者，嚴重肝、腎功能不全患者，慢性肺部疾病患者，骨骼肌疾病患者，腦血管意外患者，惡性腫瘤患者，自身免疫性疾病患者，穩定型心絞痛及非ST段抬高急性冠脈綜合征患者，發病<3 h符合溶栓適應癥無禁忌證者，存在冠脈介入診治禁忌證的患者。兩組患者的年齡、身高、體重、高血壓病史、糖尿病病史、冠心病史、高脂血癥病史及吸煙史比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。本研究經醫院醫學倫理委員會討論并批準研究方案，并與患者簽署知情同意書。

1.2方法

A組為廣州市增城區新塘醫院醫聯體胸痛綠色通道建立以前的急性STEMI患者，其來院就診或通過120急救系統（EMS系統）均需經過較多繁瑣中間環節，患者在血管開通時往往已經過了較長時間，甚至部分患者在轉運途中出現病情惡化錯失手術時機。

B組為廣州市增城區新塘醫院醫聯體胸痛綠色通道建立后的急性STEMI患者，為了最大限度減少中間環節，廣州市增城區新塘醫院急診科、心血管科與南方醫院心血管內科建立了24 h微信工作群，胸痛患者自行來院就診后或通過EMS系統接診后，在最短時間內對胸痛患者進行快速識別與用藥，確定為STEMI患者后，即刻開通綠色通道，由廣州市增城區新塘醫院急診科醫生及護士快速轉運至南方醫院，轉運期間南方醫院心血管內科已提前做好導管室手術準備，患者到達南方醫院后直接繞行急診科，直達導管室進行PCI治療。

1.3觀察指標及評價標準

①記錄患者性別、年齡、身高、體重和既往史;②記錄患者確診STEMI所用時間，即患者從首次醫療接觸（FMC）到心電圖確診為STEMI所需要的時間;③記錄患者確診STEMI（time 0）的時間;④記錄患者到PCI時間，即time 0到導絲通過的時間;⑤記錄患者心律失常、低血壓、心力衰竭等并發癥;⑥記錄患者就診1周內的死亡情況;⑦記錄患者總住院天數和PCI手術費外住院費用;⑧調查患者對基層醫院的首診滿意度，根據“醫護人員的服務態度、首診醫生診療及應急水平、疾病診斷是否及時、患者轉診是否及時、與上級醫院的銜接是否流暢”等共5個方面進行評分，每項滿分為10分，最低0分，各項得分相加為總滿意度評分，總分為50分，>40分為非常滿意，30～40分為一般滿意，<30分為不滿意。總滿意度=（非常滿意+一般滿意）例數/總例數×100%。

1.4統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者確診時間、到PCI時間的比較

B組患者的確診時間、到PCI時間均明顯短于A組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組患者并發癥發生率和1周死亡率的比較

B組患者的心律失常、心力衰竭發生率以及1周死亡率明顯低于A組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者的低血壓發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表3）。

2.3兩組患者總住院天數和PCI手術費外住院費用的比較

B組患者的總住院天數和PCI手術費外住院費用均明顯少于A組，差異有統計學意義（P<0.05）（表4）。

2.4兩組患者基層醫院首診滿意度的比較

兩組患者對基層醫院的首診總滿意度比較，差異無統計學意義（P>0.05）;但B組患者的非常滿意度高于A組，差異有統計學意義（P<0.05）（表5）

3討論

醫聯體建設試點是我國醫藥衛生體制改革十項重點工作之一，是通過在各級醫療機構之間建立統籌協調和分工合作機制，在區域內三級醫院的牽頭帶領下，不斷提高本地區基層醫療機構的診療水平、運行效率，優勢互補，合理分流患者，其目的是為了更好地優化醫療資源配置，提高服務效能，改善我國醫療環境出現的困境[4-5]。隨著“互聯網+醫療健康”和遠程醫療的推廣[6]，醫聯體建設獲得了迅速發展的契機，截至2016年底，全國已有205個地級以上城市開展相關工作。根據原國家衛計委的要求，2017年要全面啟動多種形式的醫聯體建設試點，到2020年，全面推進醫聯體建設工作[7]。因此，為了使醫聯體真正地發揮作用，探索出合理的醫院合作模式顯得尤為重要和迫切。

STEMI是臨床的急癥，指具有典型的缺血性胸痛，持續超過20 min，血清心肌壞死標志物濃度升高并有動態演變，心電圖具有典型的ST段抬高的一類急性心肌梗死[8]。2015年全球普查有1590萬人罹患心肌梗死，其中超過300萬是STEMI[9]，且年輕人發病率較老年人高，男性出現ST段上升心肌梗死的頻率是女性的2倍[10]。在發達國家中，STEMI的死亡率雖然有所下降，但仍在10%左右[11]。2017年歐洲心血管病年會發布了最新急性STEMI管理指南，提出STEMI管理（包括診斷和治療）從首次醫療接觸的時間（FMC）開始，指南還摒棄了既往的“Door-to-balloon”“Door to door”等含義模糊的概念，提出了“time 0”的概念，強調對懷疑STEMI患者必須迅速處理，且STEMI首選的治療方法是PCI[3]。在我國，有很大一部分STEMI患者首診在基層醫院，但基層醫院由于技術力量薄弱，沒有配備PCI硬件設備和PCI治療資質人員，往往不能開展急診PCI治療，常需較長的時間確診和轉運到其他醫院，從而錯過了最佳的PCI治療時機，增加了院內全因死亡率[12]。心肌梗死綠色通道建設是通過優化、精簡醫護人員急性心肌梗死在診斷、治療、轉運過程的各個環節，以便用最快的速度明確診斷，并施以有效的治療，盡最大努力減少其在每個環節中時間的浪費，使其在寶貴的“時間窗”能得到最有效的救治。

本研究結果顯示，廣州市增城區新塘醫院參加醫聯體后STEMI患者確診時間明顯縮短，充分提示本院急診醫生經過專科培訓后，增強了急性心肌梗死特別是STEMI的認識，熟悉規范的臨床路徑和診療常規，同時也提示醫聯體內經驗豐富的專家協助診斷和指導使STEMI綠色通道高效順暢。大量的研究指出PCI治療是STEMI患者首選的治療方法，STEMI患者從首診至直接到PCI時間≤90 min，能最大程度使患者心肌梗死的面積縮小，有利于改善預后[13-14]。本研究結果顯示，參加醫聯體后的轉運時間和到PCI時間明顯短于參加醫聯體前，且心律失常和心力衰竭等并發癥發生率、1周死亡率以及PCI手術費外住院費用明顯降低，總住院天數明顯縮短，首診非常滿意度更高，充分提示在醫聯體模式下快速啟動STEMI綠色通道，不但有利于患者預后，更增加了社會效益和經濟效益，獲得雙贏的局面。但本研究采取的是歷史對照分組，非同期隨機，今后將隨醫聯體模式改進和優化繼續深入研究。

綜上所述，醫聯體模式下基層醫院急性STEMI綠色通道能有效縮短確診時間、轉運時間、到PCI時間和總住院天數，降低并發癥發生率以及1周死亡率，減少PCI手術費外住院費用，基層醫院首診非常滿意度高，值得在臨床推廣。

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（收稿日期：2019-04-08? 本文編輯：祁海文）