養老產業服務社會化：北歐模式的啟示

李彥文

養老產業要實現可持續發展，需要學習借鑒國內外先進經驗，實現政府、公民、非政府組織、科學技術和養老企業協調發展。西方發達國家進入老齡化時期長，進入后工業化時期和生態現代化較早，積累了許多可供借鑒的經驗。本著揚棄的原則，通過篩選、甄別，中國一定能避免歐美曾經走過的彎路，取長補短，建立科學可持續的養老服務體系。

1. 政府角色轉換與社會資源：瑞典的服務社會化過程

1.1 瑞典養老服務發展歷程

瑞典的老年人護理系統涵蓋了所有公民，并提供了全面的醫療和社會服務。這種系統相對來說更正規，因為這類服務通常是由公共部門監管、融資并提供的。護理老年人的責任主要由國家來承擔，而不是家庭或者市場。由私人注資的老年人護理服務在瑞典仍然很少見。同樣，在其他的一些西方國家，如德國和英國，自發的非營利組織在老年人護理行業也只扮演次要角色。在瑞典，老年人的護理服務主要是由當地政府和市政當局負責。當地的社會福利委員會會把需求評估交給所謂的護理經理，由護理經理決定老年人有權享有的服務次數、頻率和服務種類。通常上門服務是首選，而特別住房護理服務中的安老院舍護理服務是最后的選擇。特別住房護理服務通常是指安老院舍護理服務和養老院。老年人會租賃服務公寓，針對不同需求，獲得公立和私人部門提供的相應服務。養老院則為老年人提供全方位的醫療監管和護理服務。2008年，只有6%的老年人（65歲以上）選擇了特別住房護理服務，有10%的老年人選擇接受公立住房幫助。

90年代，由于經濟衰退，許多地方政府經濟緊繃，因此各政府也開始嘗試各種新的組織形式，例如，分離采購者和服務提供者、引入競爭以及各種形式的部分私有化，希望通過這些手段更新公共部門。瑞典的老年人護理服務私有化最初采取的是外包的形式，這意味著將服務進行私有化，但是融資和監管仍由當地政府負責。在這些領域，要承包項目就要通過非公開招標。而在招標過程中，價格和質量標準是衡量各方案的重要指標。某些情況下，價格是由政府確定的，企業家們圍繞服務質量展開競爭;而在其它情況下，政府則會列出必須滿足的質量標準，競爭就完全針對價格展開。2005年的15個經過分析的承包案例中，絕大多數投標成功的承包商都達到了最低的質量標準，并且全部報價最低。顯然，與質量相比，價格往往才是決定因素。在中標后，承包商得以接管一個或多個特別住房護理服務項目的運營權，但設施本身仍為公有。2008年，瑞典約有36%的城市引入了私營醫療服務，平均約有14%的特別住房護理服務項目由私人承包商經營。由于大多數城市根本就沒有任何的私人承包商，而其他城市又基本由私人承包商提供公共服務，因此公共服務的私有化比例在各城市之間差別很大。私人承包商通常都是有國際聲望的大型股份公司，這些公司約90%都以營利為目的。因此可以得出結論，這些項目的私有化也象征著瑞典的政策在由非盈利性的市政組織向盈利性的承包商偏移。

一項稍早的研究已經證明，瑞典老年人護理服務私有化與人口密度密切相關。在一些大都市的老年人護理服務領域，私營承包商占了絕大多數;而在其他人口稀少的農業地區，老年人護理則完全是個公共問題。同時，意識形態也會影響私有化的進程。右翼政黨當權的城市，私營老年人護理服務機構的比例明顯高于左翼政黨執政的城市。還有研究者提出財政壓力也會影響私有化。總而言之，在各文獻中可以發現，還有幾個與私有化有明顯關系的人口統計學變量。有理由相信，這些變量也有可能會影響護理質量與私有化之間的關系。例如，在市政當局預算不足并且財政緊張的時候，為了降低成本很有可能會犧牲服務質量。那老年人護理服務的私有化與這種情況同時發生的時候，該怎么去判斷質量下降是由什么因素造成的呢？在這種情況下，我們很難確定護理質量的差異是由成本削減導致的還是由私有化導致的。因此，在評估公私機構的服務質量差異時，必須對這些參數進行調整。

1.2 科學研究顯示的服務社會化及特點

學界開展了一項基于瑞典國家健康與福利委員會2007年的質量調查數據的研究。當時，作為政府在福利領域的專門機構，瑞典國家健康與福利委員會發起了一個項目，以記錄并分析老年人護理服務行業的質量發展。這一項目的主要目標就是協調并使一系列質量指標標準化，使之公開或者易于獲取并可以免費使用。其目的在于讓研究人員、民眾、官員和其他參與者能夠在不同的城市之間進行比較，從而使各市政當局提高老年人護理服務的質量更有跡可循。瑞典國家健康與福利委員會向每一個提供老年人特別住房護理服務的機構發了一份調查問卷，問卷要求機構管理人員填寫相關信息，以獲得不同維度的相關統計數據。該調查還涵蓋了私營和公立的各個安老院舍護理服務機構（包括營利性公司和非營利性協會）。利用這些信息，將瑞典國家健康與福利委員會的統計數據分別歸為公立和私營機構兩類。研究將來自290個城市的2376個公立安老院舍護理服務機構，和分布在78個城市的253個私營機構進行了比較。由此產生了2629名受訪者，每一名受訪者都對應一個安老院舍服務機構的管理團隊。其中，只有12名受訪者未回復問卷，回復率高達99.5%。調查涵蓋的老年人數量達94，784人，相當于已登記特別住房護理老年人人數的99.5%。每個指標的覆蓋范圍因受訪者未答復問題數量而有所不同。因此，各項指標的總覆蓋率從95%到99.5%不等，但抽樣框架基本接近總人數。在瑞典國家健康與福利委員會選取的各項調查指標中，共有12項驗證了之前的部分研究。研究者認為，護理人員、市政管理人員和親屬是影響質量差異的最重要指標。調查表明，老年人自己經常強調的服務質量指標有制定治療計劃的參與度、可獲取的護理服務、承受壓力、社會刺激、護理連續性和員工能力等。丹麥2007年的一項研究證明，在老年人看來，護理質量的核心在于護理的連續性、員工能力及社會聯系。護理人員則認為，員工態度、參與度、康復程度、護理計劃、食物和睡眠質量等指標更為重要。而護理管理人員則偏向與營養與食物、員工態度、壓瘡情況、用藥程序和參與度等指標。瑞典國家健康與福利委員會提出的最后一套質量指標代表了這些觀點，并使這些指標在衡量服務質量時切實可行。研究選擇了瑞典國家健康與福利委員會使用的12項質量指標，以衡量服務質量的結構和過程維度。但是，結果維度的指標，如護理服務的滿意度，仍然缺乏足夠的數據來進行類似的比較。

事實證明，私有化比例與人口密度呈正相關關系。有證據表明，在瑞典的大城市，老年人護理質量普遍低于人口稀少的地區，還有一些其他的未知社會人口變量，也有可能會影響質量指標與私有化之間的關系。私營機構中的人均護理人員數量明顯偏低，全職員工的比例也較低。但是，在私營機構中，每日可獲兩道以上不同菜肴的老年人比例顯著高于公立機構。同時，夜間禁食11小時或更短的老年人比例平均為26%和15%，也明顯高于公立機構。同時，在私營機構中，參與制定護理計劃的老年人數量更多，平均高出7%。雖然公立機構在結構層面的質量更高，如在雇員方面。但在過程層面，私營機構的幾項質量指標更高。就基本能力、高級能力和小時工數量等指標，與未經調整的數據相比，公私機構之間的差異明顯減少。由此可知，這些變量體現的是瑞典內部的一般社會人口差異，而非私有化帶來的實際影響。就管理而言，私營承包商平均每位一線管理者管理的人數明顯較低，私營機構通常都具備更廣泛的管理組織。但是在調整市政結構差異之后，公私機構之間并不存在明顯的差異。公私機構之間的差異并不僅在于是否以營利為目的上。公共部門在引入競爭之后的變化、在承包商的競爭之下，公立機構是否會與私營機構趨同，可以就各市私有化的“刺激效應”加以討論。將沒有引入私有化的78個城市中的965個公立機構與212個引入私有化的城市中的1411個公立機構做了對比，以研究其中的平均差異。顯然，公立機構之間并沒有明顯的差異，只有一個小小的例外——在競爭中的公立機構在個人設施的價格上稍微增加了1%。在服務質量上，未接觸私有化地區的公立機構與引進私有化地區的公立機構并無明顯差別。

在結構和過程層面的質量指標中，公立和私營的老年人護理機構存在著明顯的差異。即使在對經濟狀況、人口密度等各城市系統差異進行調整之后，結果也仍然如此。私有化與私營機構員工密度更低相關，另一方面，私營機構在食物選擇、夜間禁食、護理計劃的參與程度等質量指標都更高。這些質量差異不能忽視，甚至還會產生巨大的影響。瑞典各市的老年人護理服務機構總營業額在2008達到了200億美元，假設80%的老年人護理費用是人力成本，那么員工密度降低9%就可以節省15億美元的成本。因此，瑞典老年人護理行業私有化與大量節約成本有著緊密的聯系，該種形式的私有化可以降低成本。盡管瑞典的私營老年人護理機構更偏向于減少人力成本，但是卻更關注過程層面的質量指標，例如不同的菜式選擇等。由此可知，私營機構更關注于個人服務方面，而對質量的基礎層面——結構層面有所忽略，護理服務私有化就意味著鼓勵機構更具有服務意識。私營機構與公立機構相比，通常人均雇員數比較低，但一線的管理人員比例更高。

2. 科學技術起到至關重要作用：挪威綜合養老軌跡模型

2.1 輔助技術在養老產業中的應用

沃爾和布拉特泰格以施特勞斯和科賓的軌跡模型以及老年人對于輔助技術使用情況的實證研究為基礎，提出了綜合養老軌跡模型[ Anita Woll & Tone Bratteteig， A Trajectory for Technology-Supported Elderly Care Work， Computer Supported Cooperative Work （CSCW） （2019） 28：127–168， DOI 10.1007/s10606-018-9340-2， 2019-08-08.]。他們到目前的公共養老服務因忽視以下三方面問題而受限，一是協同性的養老服務工作，二是不同水平護理服務的轉換，表現為發展階段和經驗的差距，三是未來對于技術支持服務的更大需求。我們所提出的軌跡模型考慮了不同類型的養老住宅以及不斷增長的養老護理服務水平，因而符合地方養老階梯模式規律。同時軌跡模型關注了包含自我照料，正式照料以及非正式照料的協同養老服務，而不是僅關注正式養老服務。我們同時意識到輔助技術既是一種延長軌跡各階段的方法，同時又是一種調節各階段轉換的重要工具。軌跡模型強調了技術主動使用和被動使用相結合的重要性，以此來確保用戶的日常使用。沃爾和布拉特泰格提議將技術支持服務與養老軌跡模型各階段相連接，旨在通過加強技術水平，提高技術性能來擴大自我照料和非正式照料的范圍。同時在技術支持下的服務分配過程中，為了更好地服務老年人，沃爾和布拉特泰格強調以下設計建議：自動化水平、簡單的交互機制、專用技術的關鍵服務，旨在提供全天候服務有力解決方案。沃爾和布拉特泰格提出建立一個軌跡模型，該軌跡模型包含在加強技術支持下的養老服務，來實現以下目的：實現可以提高自我照料水平和非正式養老服務水平工具的系統使用;及早向年齡相對較輕的老年人介紹輔助工具;向具有不同居住條件的用戶提供多種技術支持服務;通過結合技術的主動應用和被動應用加強軌跡模型各階段用戶安全性;支持老年人在軌跡模型不同階段間的模式轉化，包括為轉化過程中的決策環節打好基礎;將養老任務和責任歸還給老人及其非正式照料者。因此技術的引用有助于不同養老服務提供者之間工作的分配，包括自我照料，非正式照料，正式照料;為了將軌跡模型包括其不同階段以及不同階段之間的轉化投入實際使用，仍舊需要進行進一步的研究以得出更為詳細的指導，同樣致力于在現實生活中發展，測試軌跡模型的各個方面以此來進一步探尋軌跡模型的活力。

2.2 技術輔助下養老產業的提升

近些年來老年人口不斷增長，這既向提供養老服務的機構提出挑戰，同時也呼吁社會制定出更具成本效益的養老服務新方法。。公共衛生組織也強調在不犧牲當前社會福利的前提下，社會將無法保障正式化體制化的養老服務。因此，養老服務必須向可持續發展的方向轉型，其中包括推進自我照料和非正式照料兩種養老服務模式的發展。為了實現這一轉變，政府也出臺了一系列措施，包括提出積極老齡化概念，引入新型住宅支持下的老年人獨立生活模式，增加居家養老服務，擴展輔助技術。

“積極老齡化”強調衰老本身不是一種疾病，盡管衰老會增加疾病和死亡的風險。“積極老齡化”符合當前全球衛生政策發展趨勢，目的在于制定一系列策略來保障“成功老齡化”。這其實區別于傳統的福利政策。因為在傳統福利政策下，國家要向有需要的老年人提供養老服務。但時至今日，公民及其非正式照料者（家庭成員以及朋友）將為公民的健康負主要責任。“成功老齡化”將人衰老的過程視為積極的生理，心理和社會福利。同時研究也表明老年人對生活質量的主觀體驗比遠離疾病更重要。“成功老齡化”促進發展一系列策略來使人們適應健康的生活方式。因此那些對于養老服務需求小或者無需求的老年人就成為了養老服務轉化過程中的主體。大部分老年人希望盡可能在家中獨立生活，實際上大多數老年人（74%）也在家庭支持下實現了這一點，見圖1。在過去幾十年中，住房主導的養老服務，比方說輔助性住房的發展已經成為國際趨勢，雖然這在挪威仍有爭議。輔助住房包括養老院和護理家庭。而政府的目標則在于擴大護理家庭規模，改善老年人在養老院長期居住的情況，同時大力發展家庭護理，提供更多的家庭服務。 技術支持型養老服務在養老服務轉型中也扮演重要角色。但是，在挪威，輔助技術的使用規模相對有限，而且主要為個人安全警報器的應用。

技術在自我照料、正式養老服務和非正式養老服務中所扮演重要角色。技術可以更好與私人住宅相融合，在養老服務轉化過程中更好服務老年人。在這一過程中，輔助性住宅自然成為養老服務的一部分。強調自我照料意味著醫療保健專業機構將養老服務工作轉交于公民自己，或者是其非正式照料者，比方說電子配藥者。除此之外，技術也承擔了部分養老工作，比方說洗滌干燥廁所的應用。

第二，在當前的大背景下，政府正在處理老年人口增多所帶來的問題，對于自我照料的討論正是在這一框架下進行的。概念化的養老服務軌跡模型，能夠幫助在自我照料正式照料以及非正式照料之間的平衡。事實證明技術確實可以支持老年人更好生活，同時需要強調的是不斷增多的健康問題使得當前用戶需求并不穩定，但自我照料，正式照料和非正式照料之間存在平衡性。

斯堪的納維亞五國在制度和文化上有高度相通性，瑞典和挪威在養老領域的軌跡和模式基本反映了北歐養老產業社會化過程中起到最關鍵作用的因素。社會資源的廣泛參與和高科技的充分運用，塑造了北歐模式的養老服務體系。雖然國情不同，發展模式不同，但在養老產業發展過程中廣泛引入社會參與和高度使用最新技術是必然趨勢。通過學習觀察北歐模式，可以為我國的養老產業可持續發展提供一種思考視角和反思借鑒。