不同劑量右美托咪定治療老年骨盆骨折術后寒戰病人的療效觀察

隨著我國逐漸進入老齡化社會,老年骨盆骨折病人的數量明顯增加。骨盆骨折不僅導致骨盆本身嚴重損傷,且常伴有血流動力學的不穩定,故大多數需要進行手術治療。全麻術后寒戰是一個必須要面對的問題。據報道，術后寒戰的發生率為36%～85%[1]。寒戰可升高眼內壓、血壓和顱內壓,亦明顯增加麻醉后病人的耗氧量,同時導致心率增快,混合靜脈血氧飽和度明顯下降。對于心肺儲備功能低下的老年病人,這種代謝需求大量增加,若得不到有效代償,則可加重病人病情、甚至發生意外[2]。α2 腎上腺素受體激動藥(右美托咪定)是一種臨床上常用的抗寒戰的藥物。多項研究已經證明了右美托咪定在預防術后寒戰的發生方面有顯著的療效[3]。對于右美托咪定治療寒戰方面的最佳劑量問題,相關的國內外研究較少。本文旨在研究不同劑量右美托咪定在治療老年骨盆骨折術后寒戰的效果及對血流動力學的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月至2017年11月北京積水潭醫院重癥醫學科收治的老年骨盆骨折術后發生寒戰的老年病人100 例,年齡66～80歲,平均(70.4±9.9)歲。經倫理委員會同意后,依據隨機數字表法分為4組,分別為對照組(C組)、右美托咪定0.1μg/kg組(D1組)、0.3μg/kg組(D2組)、0.5μg/kg組(D3組),每組25例。4組病人性別、年齡、體質量、心率、平均動脈壓(MAP)及寒戰等級等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 4組病人一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準:年齡>65歲;全身麻醉;所有病人術后均出現2～4級寒戰癥狀;術前均無代謝性疾病、發熱、甲狀腺疾病等基礎病史。 排除標準:合并嚴重的顱腦損傷及胸腹聯合傷;有藥物過敏者;術前服用過抗抑郁藥、糖皮質激素或鎮痛安眠藥等藥物史。

1.3 方法 骨盆骨折術后進入ICU的老年病人,均為全麻未醒狀態，立即給予連接心電血壓血氧監護,連接呼吸機輔助通氣SIMV模式。開放靜脈通路,測體溫,保持室溫在23℃,覆蓋一層0.5 kg被單,無其他保暖措施。當病人出現寒戰時,C組輸注生理鹽水50 mL;D1、D2和D3組分別靜脈輸注右美托咪定0.1、0.3、0.5μg/kg(溶于 50 mL生理鹽水中),輸注速率均為5 mL/min。右美托咪定(江蘇恩華股份有限公司,批號:H20090248,規格200μg/2 mL)；生理鹽水(中國大冢制藥有限公司,批號:8F92D1,規格10 mL/支)。

1.4 觀察指標 (1)記錄寒戰停止時間。(2)臨床療效。寒戰分為0～4級[4]:0級,無寒戰;1級,豎毛或外周血管收縮但沒有可見的寒戰;2級,只有一組肌群出現收縮;3級,一組以上肌群出現收縮但沒有全身寒戰;4級,全身寒戰。寒戰的療效評定標準[5]:寒戰消失(2、3、4級降為0、1級)、寒戰緩解(3、4級下降到非0、1級的級別)、寒戰無明顯變化(維持在原有級別)。有效率(%)=寒戰消失例數/每組例數×100%。(3)記錄干預前(T1)、干預后5 min(T2)、干預后20 min(T3)病人的心率、MAP。

2 結果

2.1 療效比較 D2、D3組的寒戰停止時間均較D1及C組短,有效率較D1及C組高(P<0.05),D2組與D3組之間寒戰停止時間、有效率差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 4組病人療效比較(n=25)

注：與D2、D3組比較，*P<0.05

2.2 血流動力學比較 隨著時間的延長，各組心率和MAP均呈下降趨勢。右美托咪定隨著劑量的增加可使MAP及心率下降更顯著,且隨著用藥時間的延長下降得更明顯。D3組MAP及心率明顯低于C、D1及D2組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 4組病人治療后血流動力學變化

注:與T1時點比較,*P<0.05;與T2時點比較,△P<0.05;與C、D1、D2組比較,▲P<0.05

3 討論

老年人骨盆骨折的發生率雖然不高,但老年病人多合并潛在的心腦血管疾病，骨盆骨折血流動力學不穩定病人多見。Kannus等[6]通過對芬蘭國家住院登記系統登記的發生于1970～2013年期間的骨盆骨折病人進行統計發現,老年骨質疏松性骨盆骨折病人顯著增多。我國發生骨盆骨折的人數也逐年增加,對骨科醫師及ICU醫師都是嚴峻的挑戰[7]。

臨床中全身麻醉病人寒戰多發生在蘇醒期,可能是由于麻醉藥物的殘余作用使大腦體溫調節中樞功能紊亂,或者由于外科手術所致的細胞因子釋放導致,也可能是麻醉終止后脊髓反應中樞比大腦反應中樞更早從麻醉狀態下恢復,從而導致僵直性或強直性肌肉顫抖的一種不自主神經反射的結果[8]。另外一個重要原因可能是手術中室溫過低及手術中輸入大量的低溫液體[9]。老年病人多合并有心腦血管基礎疾病,寒戰會導致血壓升高、增加機體耗氧,導致心腦血管意外的發生,甚至危及生命[10]。

右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動藥,與脊髓內α2受體結合時,對病人起到可喚醒的鎮靜作用并同時減少術后寒戰的發生[11]。其藥理機制首先是右美托咪定能夠作用在鉀離子通道, 提高鉀離子內流量,使神經細胞處于去極化狀態,降低機體的神經沖動傳導,最終降低體溫中樞對體溫的敏感性;其次是通過對大腦體溫調節中樞產生抑制作用,從而降低寒戰閾值,通過在脊髓水平對體溫傳入信息產生抑制作用,從而抑制寒戰產生[12]。 國內外多項研究已明確顯示，右美托咪定相比于以前常用的可樂定及曲馬多,對于術后寒戰的治療具有起效快,復發率低且不良反應少的優點[2,13]。

0.1μg/kg是右美托咪定說明書上的最低劑量,0.5μg/kg是臨床上常用的劑量,也是國內外相關研究中的常用劑量[14]。故本研究采用0.1、0.3、0.5μg/kg劑量來觀察右美托咪定對術后寒戰的治療及對血流動力學的影響,以期找到老年病人最合適的治療劑量。結果顯示，0.3μg/kg和0.5μg/kg組病人都在5 min左右停止寒戰,此結果與國外的相關研究一致[2],亦符合其藥代動力學規律。0.3μg/kg和0.5μg/kg劑量組的寒戰停止時間和有效率明顯優于0.1μg/kg劑量組,但0.3μg/kg和0.5μg/kg劑量組間的寒戰停止時間及有效率差異無統計學意義。在血流動力學方面,應用右美托咪定的3組對MAP及心率的影響明顯高于對照組。應用右美托咪定的病人血壓、心率下降與其鎮痛鎮靜作用有關[15]。但在應用右美托咪定的3組中,0.5μg/kg組對血流動力學的影響明顯大于其他2組。所以,我們可以認為0.3μg/kg與0.5μg/kg在治療寒戰上療效相當,但0.5μg/kg對病人血流動力學影響較大,綜合評價,0.3μg/kg是最佳治療劑量。這個結論與相關的國外研究相符合[14]。本研究的不足之處在于樣本量偏少,有待更大的樣本量加入研究。