淺析河西地區三級綜合醫院病歷檔案管理

羅 麗 孫 科 甘肅省嘉峪關市第一人民醫院 735100

醫院病歷檔案管理是醫院科學管理活動的整合與升華，正確把握醫院病歷檔案管理的特點需要清楚管理的實質，提出一套較新的發現和解決問題的方法。當前，隨著習近平新時代中國特色社會主義的發展和醫療衛生體制改革、社會醫療保險制度的改革，以及醫護人員自我保護意識和患者法律意識地不斷增強，病歷檔案管理在醫療活動中的地位和作用不斷提高[1]，重要性日益凸顯，管理中存在的問題也越來越集中體現。尤其是在近兩年完成的公立醫院改革中，河西地區三級綜合醫院對病歷檔案管理亟待提高[2]。因此，準確把握新時期醫院發展的特點，加強醫院病歷檔案管理創新，是醫院病歷檔案實行現代化管理的根本任務。

1 病歷檔案管理創新的必要性

在新形勢下，醫院病歷檔案管理創新已是大勢所趨，具體有以下幾個方面原因：

1.1 人們了解自身健康的需求和法律系統取證的需要 時代發展，人們對自身健康狀況的關注更超以往，需要時快速了解自身健康狀況已經成為一種趨勢；法律系統取證需要打破傳統病歷管理方式，快速且高效地了解醫療糾紛情況是做出公正法律判決的基礎，醫院病歷檔案管理若止步不前，將會成為社會發展的阻力。

1.2 檔案管理的發展規律 對醫院病歷檔案管理進行創新，有助于病歷檔案管理向規范化、科學化、標準化的方向發展，促進醫療服務水平和學術研究的發展和提升。如果醫院對病歷檔案管理不夠重視，就難以發展進步，也會影響醫院管理工作的順利開展。

1.3 社會素質的提升 人是檔案管理的首要因素，影響檔案管理各個環節的工作成效。當前社會素質的提升影響和帶動了醫院對提高病歷檔案管理的需求，醫院迫切需要補齊高素質檔案管理人才，以適應社會的發展，并借助檔案管理創新，來激發工作人員的主動性和積極性，使檔案管理向專業化發展。

1.4 病歷檔案管理的特殊性 病歷檔案管理是為了使信息便于保存及分享使用，因此，病歷檔案管理首先要具備便捷性，方便查詢使用以及各種科學研究，而便捷性的產生必然與社會進步密切相關，這就要求病歷檔案管理要積極創新，在技術、管理等方面開啟新模式。

2 河西地區五家三級綜合醫院病歷檔案管理現狀及存在的主要問題

2.1 管理機構

2.1.1 無專職人員[3]：在調研的河西地區五家三級綜合醫院(出于信息保密，在此不公開五家醫院具體名稱，下文中以甲、乙、丙、丁、戊醫院代表)中無專職固定人員對病歷檔案進行管理，而是從臨床抽調醫生、護士輪流上崗，缺乏高素質人才，病歷檔案是醫療糾紛處理的重要憑證[4]，由于檔案管理人員專業知識、技術缺乏，導致患者及相關部門查閱病歷時費時費力，容易引發糾紛。見表1。

表1 2016—2018年醫療糾紛病歷檔案參與度

2.1.2 相應的管理制度不健全:對于病歷檔案的管理、如何正確歸檔、歸檔前從臨床科室到檔案室的檢查流程、借閱檔案須知及檔案存放年限等方面相應的制度不健全，病歷檔案管理現狀混亂。見表2。

表2 病歷檔案管理制度統計

2.1.3 軟硬件設施落后[5]：設備陳舊、運行不穩定、數字化程度差等問題導致信息安全、檔案利用、資源共享方面存在嚴重不足，病歷檔案管理工作效率低下。見表3。

2.1.4 業務指導脫節：沒有成立檔案管理科室，沒有專門的業務指導部門。見表4。

2.1.5 保管環境差[6]：調研的五家醫院中，僅甲的病歷檔案保管環境較為安全、整潔，做好了防蟲、防鼠、防火、防潮等相關處理，在一定程度上保證了病歷檔案的安全性，其余四家醫院并未重視此項問題，病歷檔案保管環境不夠整潔，存放規律性差，整體保存效果堪憂。見表5。

表3 病歷檔案管理系統調查

表4 病歷檔案管理科室調查

表5 病歷檔案存放環境調查

2.2 管理人員 人才短缺：由于醫院領導層缺乏對病歷檔案管理的重視，在人員投入上較少，缺乏專業人才支持；意識淡薄：檔案管理意識、安全意識、法律意識淡薄，觀念陳舊；素質參差不齊：專業技能、信息化技術、從業素質、綜合素質參差不齊。

2.3 病歷使用 病歷丟失：丟失原因有很多種，主要體現在臨床科室移交病案、管理科室存放、病歷借閱等方面；病歷復印不規范：管理人員未嚴格審核申請人的身份證明材料即受理復印請求，未告知申請人《醫療事故處理條例》規定的病歷復印范圍；病歷封存不及時：大量病歷堆放于病案室各處，或積累一定數量時封存；病歷目錄、編號混亂：封存隨意，病歷目錄、編號混亂，使用時無據可查。

2.4 病歷質量 書寫潦草，書寫格式不規范，在調研的五家醫院中僅兩家醫院病歷檔案書寫整齊清晰；填寫內容不完整；病歷涂改；病歷記錄內容空乏；無門診病歷；診斷依據不充分；病歷缺頁；代簽字或無簽字。

3 病歷檔案管理問題的解決途徑

3.1 病歷檔案管理模式 由表4可以發現，調研的5家三級綜合醫院病歷檔案都沒有專門成立管理機構，處于零散管理狀態，其中有3家醫院采用其他科室兼管的模式，5家醫院都沒有單獨的指導部門促進病歷檔案管理，要解決這些問題只有改變固有觀念，設立檔案管理職能部門，并配套相關指導部門，單獨建立病案室，將病案室的地位同等于臨床科室，配套醫務科指導業務，邀請院聘律師和醫務科科長作為專業指導，按月或按季度檢查病歷檔案管理情況，及時發現并解決病歷檔案管理中的問題。

3.2 病歷檔案管理理念 相關工作人員要轉變輕管理重服務的思想，堅持病歷檔案管理與服務工作重要性的等同，以合理利用病歷檔案資源促進檔案服務領域的拓展，更好地服務群眾；檔案管理應從“伸手派”變成先行官、創造者，形成檔案工作由事后收集材料變為事前介入、事中參與的新型檔案管理理念；醫院檔案工作者應創新思維，更新知識，改變傳統的手工歸檔、人工檢索等管理方法，運用現代化信息技術進行病歷檔案的傳輸、利用、歸檔；構建病歷檔案綜合數據信息服務平臺，更好地整合資源，實現有效共享，發揮檔案價值。

3.3 病歷檔案管理方式 由表2發現，調研的5家三家綜合醫院，缺乏病歷檔案管理制度，病歷檔案管理規范程度不高，這就需要醫院結合病歷管理有關文件、制度，編寫質量體系文件，融合標準，建立質量管理體系[7]，依靠院內外評審，使醫院病歷檔案管理逐步走向正規化、科學化、現代化軌道，明確病歷管理部門工作職責范圍及專兼職檔案人員崗位責任制，完善病歷檔案收集、整理、保密、保管、歸檔、利用、統計檢索、庫房管理等各項制度，使病歷檔案管理規范化。

3.4 病歷檔案管理隊伍建設 組織崗位培訓學習，提高檔案人員的綜合素質和業務能力；切實增強檔案人員運用專業理論解決實際問題的能力，使其熟練掌握掃描、編目、標引、建立數據庫、網絡檢索、光盤檢索等知識；提高運用多媒體技術，熟悉各種信息系統軟件和網絡工具；鼓勵檔案人員參加各種繼續教育學習，實現醫院病歷檔案管理現代化。

3.5 病歷檔案管理環境 管理環境是管理工作的土壤，要做好病歷檔案管理工作，首先要從培養它的土壤開始。管理者自身更新觀念，自覺接受新型挑戰，用新型科技手段增強工作水平；加強硬件管理設備的完善，減少疏漏等問題的發生；加強檔案管理人員的計算機基本知識技能的培訓，提升現代信息技術運用水平。

3.6 病歷檔案管理的信息化建設 由表3可見，在調研的5家醫院中，病歷檔案管理系統都屬于較為老舊的信息化系統、不能與his系統對接、不能直接打印、系統運行不穩定，沒有在2015年以后購買的管理軟件，信息化程度仍然是影響病歷檔案管理的主要因素，在如此條件下信息化不僅沒有幫助檔案管理人員解決工作問題，便于管理，反而成了新的負擔。建議購買新的病歷檔案管理系統，與醫院病歷檔案錄入的his系統對接，更換病歷檔案管理電子設備，提高工作效率。

從上述調研結果看，參與調研的河西地區五家三級醫院在病歷檔案管理方面普遍存在問題，這些問題不僅影響醫院的日常工作，甚至在一定程度上限制了醫院的發展。管理需要隨著時代的變遷和技術的發展而不斷更新，醫院病歷檔案管理工作是一個專門的學問，涉及范圍廣，必須調動全員意識來共同配合。因此，醫院病歷檔案管理工作則應該在管理模式、管理理念、管理方式、管理隊伍、管理環境等方面不斷創新。只有這樣，才能使醫院病歷檔案管理工作適應新形勢的要求，才能提升醫院的管理水平。