超聲剪切波成像聯合ACR TI-RADS分類診斷甲狀腺結節良惡性的價值

徐 聞，王 娜，馬 艷，閆 瑋，席曉萍

甲狀腺結節檢出率逐年增高[1]，其中惡性結節診斷率為5%～10%[2]。不同性質甲狀腺結節治療和預后差異較大，因此早期發現、早期診斷對治療方案選擇、患者生存率和生活質量有重要意義[3]。病理學檢查仍是結節性甲狀腺檢測的金標準。超聲彈性成像技術(ultrasonic elastography, UE)作為一種新技術已在多種疾病中得到應用，但傳統彈性成像技術應用顏色評分、應變量比值鑒別良惡性甲狀腺結節，存在操作者主觀力度差異因素，且半定量分析技術，導致診斷具有一定局限性[4]，剪切波彈性成像可直接定量分析甲狀腺硬度，大大提高了診斷準確性[5]。本研究借助剪切波彈性成像技術、ACR TI-RADS分類方法對甲狀腺結節進行判讀，探討其鑒別診斷良惡性甲狀腺結節的價值。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2016-12至2018-12我院超聲科進行UE檢查的甲狀腺結節患者共277例，男71例，女206例，年齡16～87歲，平均(50.35±6.35)歲，結節5～19 mm，平均(8.52±3.16)mm，所有患者均行超聲檢查、經超聲引導下細針穿刺(2 ml或5 ml注射器)活檢或術后病理檢查。

納入標準：(1)甲狀腺癌診斷參考2016年中國臨床腫瘤學會《持續/復發及轉移性甲狀腺癌診療指南》中的標準；(2)首次診斷甲狀腺結節；(3)本院超聲中心的超聲影像完整；(4)有明確的病理診斷。排除標準：(1)伴有其他部位惡性腫瘤的患者；(2)既往具有甲狀腺手術病史；(3)伴有其他類型精神疾??；(4)自身免疫系統疾?。?5)具有放化療病史。

1.2 方法 儀器為實時剪切波彈性成像超聲診斷儀，探頭頻率4～15 MHz?；颊咂教深^后仰，暴露頸部檢查區域，采用橫向、縱向、斜向多平面結合方式先進行二維灰階、彩色多普勒掃查，然后囑患者屏氣3～5 s,開啟SWE掃查模式，選擇感興趣區(region of interest，ROI)，ROI范圍覆蓋病灶區域，手持探頭輕放于頸部皮膚，囑患者屏氣，靜置3 s，待圖像穩定后凍結并保存，記錄楊氏模量平均值。

1.3 ACR TI-RADS超聲分類標準[6]2017年，美國放射協會甲狀腺影像與數據報告系統(ACR TI-RADS)對甲狀腺結節的結構、內部回聲、形態、邊緣及局灶性強回聲等5項超聲特征進行評分，再相加，得到結節的分值，根據分值將結節分類為1～5類：1類，0分，良性，惡性可能≤2%；2類，2分，良性可能，惡性可能≤2%； 3類，3分，輕度可疑惡性，惡性可能<5%；4類，4～6分，中度可疑惡性，惡性可能5%～20%；5類，≥7分，高度可疑惡性，惡性可能>20%(圖1)。

1.4 統計學處理 采用SPSS25.0軟件進行數據分析，計量資料經Kolmogorov-Smirnov(K-S)檢驗符合正態分布，組間對比采用t檢驗。以率(%)表示計數資料采用χ2檢驗。ROC分析剪切波成像、ACR TI-ARDS分類、聯合診斷對良惡性甲狀腺結節的鑒別價值，P<0.05為差異有統計學意義。

圖1 良惡性甲狀腺結節超聲彈性成像圖

A.良性甲狀腺結節，取樣框中箭頭所指楊氏模量平均值20.65 kPa；B.惡性甲狀腺結節，取樣框中箭頭所指楊氏模量平均值102.65 kPa

2 結 果

2.1 楊氏模量在良惡性甲狀腺結節中的對比結果 病理結果證實：惡性甲狀腺結節75例，包括乳頭狀癌73例，鱗狀細胞癌1例，髓樣癌1例；良性甲狀腺結節202例，包括結節性甲狀腺腫161例，橋本甲狀腺炎20例，甲狀腺腺瘤18例，其他類型甲狀腺良性結節3例。良性組楊氏模量值為(23.12±4.51)kPa低于惡性組的(42.03±9.22)kPa，差異有統計學意義(t=18.561,P<0.01)。

2.2 ACR TI-RADS分類診斷甲狀腺良惡性結節結果 ACR TI-RADS分類： 2類138例，3類74例，4類35例，5類30例，正確診斷惡性甲狀腺結節59例，正確診斷良性甲狀腺結節188例，診斷正確率為88.09%(244/277，表1)。

表1 ACR TI-RADS分類診斷甲狀腺良惡性結節與病理結果對比例

注：以1、2類認為是良性，3、4、5類認為是惡性

2.3 剪切波成像、ACR TI-RADS分類、聯合診斷良惡性甲狀腺結節的效能分析 ROC分析楊氏模量、ACR TI-RADS分類、聯合檢測診斷甲狀腺癌的曲線下面積(AUC)分別為0.830(95%CI：0.729～0.931，P=0.000)、0.655(95%CI：0.513～0.797，P=0.043)、0.922(95%CI:0.853～0.991,P=0.000)，見圖2，聯合檢測診斷甲狀腺良惡性結節的效能高于楊氏模量和ACR TI-RADS分類，其靈敏度、特異度均達95.00%以上(表2)。

表2 楊氏模量、ACR TI-RADS分類、聯合診斷

注：敏感度=真陽性例數/(真陽性例數+假陰性例數)，特異度=真陰性例數/(真陰性例數+假陽性例數)

圖2 楊氏模量、ACR TI-RADS分類、聯合診斷鑒別診斷良惡性甲狀腺結節的ROC圖

3 討 論

臨床病史、觸診、超聲、免疫學檢測都因為各自特異度低而在甲狀腺結節診斷中的價值不大[7]。病理學檢查是結節性甲狀腺診斷金標準，但由于病理學檢查耗時多，不能及時做出結果，且檢查結果受醫師經驗等客觀因素的影響，故尋找靈敏度、特異度高且簡單易行的診斷方法是甲狀腺診斷領域研究熱點。彈性成像是近年來興起的全新超聲成像技術,剪切波成像技術通過超聲探頭對組織施加激勵獲取形成剪切波，剪切波彈性成像技術為一種無創、便捷的量化評估工具，該系統主要以發射聲輻射脈沖對組織施加激勵，以“馬赫錐”原理為計數核心，在組織內產生足夠強度的剪切波，通過超高速成像技術探測剪切波使其精確度達1mm/s以上,剪切波彈性成像技術可實時獲得楊氏模量數據，可定量反映甲狀腺定量彈性測值，對甲狀腺硬度值進行量化。在乳腺、甲狀腺診斷方面具有廣闊的前景[8]。

本研究結果顯示，良性組楊氏模量平均值明顯小于惡性組，與文獻[9，10]研究結果一致。良性甲狀腺結節一般由腺體增生與炎性反應導致，腺泡大小不一，相對硬度較小，而惡性甲狀腺結節多由甲狀腺癌變導致，呈乳頭狀生長，間質纖維，血管較多，其間包含鈣化腺體，因此硬度明顯增大，硬度越大代表甲狀腺結節惡性風險越大[11]。本研究采用楊氏模量鑒別甲狀腺良惡性結節的AUC為0.830，靈敏度和特異度均較高，分別達92.00%、98.52%，提示剪切波成像技術對甲狀腺結節性質判斷與病理診斷符合高，檢測結果可靠。Liu等[12]在研究中得出診斷甲狀腺良惡性結節的靈敏度達66.30%，特異度達84.40%,也證實了剪切波成像對甲狀腺癌的診斷價值。但是值得注意的是楊氏模量平均值在甲狀腺良惡性結節之間存在重疊現象，可能與病灶病理學基礎有關[13]?？拷i部大動脈結節可能受到動脈搏動的影響，導致測量結果偏差，因此，臨床應聯合其他檢測方法或指標來提高對甲狀腺癌的檢出率。

TI-RADS分類是美國放射學會頒布的甲狀腺結節分類標準，主要包括結節的結構、內部回聲、形態、邊緣及局灶性強回聲等五個超聲特征，對于臨床甲狀腺診斷和分級均具有重要意義，且簡便，易于在臨床推廣，相對于傳統依據經驗診斷，可大大減少主觀因素導致的誤差[14，15]。本研究顯示TI-RADS分類診斷甲狀腺結節的正確率達88.09%,AUC為0.655，低于剪切波成像技術，且對甲狀腺良惡性結節鑒別敏感度較低，僅78.67%，分析原因為超聲醫師經驗、操作等主觀因素導致。本研究顯示聯合UE、TI-RADS分類大大提高了甲狀腺良惡性結節的鑒別診斷價值，AUC達0.902，敏感度和特異度均達95.00%以上，提示聯合診斷可彌補單一診斷的不足和缺陷。

ACR TI-RADS分類為臨床超聲醫師規范影像報告提供了質量保證，UE彈性參數能定量鑒別良惡性甲狀腺結節，更具客觀性和真實性，UE聯合ACR TI-RADS分類可提高對良惡性甲狀腺結節的診斷正確率，最大限度防止過度治療或治療不足，為患者獲得更加有效治療提供可靠依據。