2型糖尿病合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征持續氣道正壓通氣療效

李洪梅，韓 旸，王凱亮

隨著人口老齡化與生活方式的變化，糖尿病在我國從少見病變成常見病，2013年的調查顯示，18歲以上人群糖尿病的患病率為10.4%[1]。OSAHS作為睡眠呼吸紊亂常見病之一，其患病率也呈逐年上升趨勢，在糖尿病患者中，OSAHS的發病率可達18%～36%，而OSAHS患者中糖尿病患病率更高達40%以上[2]。由此可見，2型糖尿病與OSAHS經常相伴發病，臨床研究發現，這與2型糖尿病的發病機制、流行病學等方面存在著聯系[3]，兩者密切相關，互為因果，互相影響。本研究主要觀察和評估2型糖尿病合并OSAHS患者使用CPAP治療16周后臨床一些指標的變化，旨在為此類患者提供一個簡單有效的治療方法。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2012-01至2017-06于我院內分泌科確診2型糖尿病合并有OSAHS的患者60例，隨機分配到A組(降糖藥物聯合無創呼吸機)、B組(單純使用降糖藥物)，每組30例。納入標準：(1)2型糖尿病，符合WHO1999年診斷標準；(2)OSAHS患者，診斷標準采用2018年中國醫師協會睡眠醫學專業委員會制定《成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學科診療指南》[4]；(3)年齡30～80歲，性別不限；(4)體重指數BMI范圍23～30 kg/m2。排除標準：(1)嚴重的肝功能損害者，谷丙轉氨酶≥參考范圍上限2.5倍；(2)嚴重腎臟疾病，血肌酐≥133 μmol/L；(3)嚴重的氣道阻塞；(4)有重要臟器功能衰竭及其他嚴重疾病，包括嚴重的精神疾病、嚴重的感染、惡性腫瘤等；(5)未經控制的甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退；(6)任何其他需要口服、靜脈或吸入糖皮質激素治療的患者；(7)未來6個月內需長期居住外地，不能按時隨訪者；(8)準備妊娠，或已妊娠者；(9)有口咽部及鼻部手術史者。受試者均同意并簽署知情同意書。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05，表1) 。

指標A組B組P年齡(歲)45.20±5.2046.10±6.100.327病程(年)5.60±1.305.91±1.200.325BMI(kg/m2)26.20±1.4125.20±2.230.413FPG(mmol/L)9.10±1.608.90±2.400.3562hPPG(mmol/L)12.50±4.5213.10±2.380.71HbA1C(%)8.50±1.408.30±2.100.521HOMA-IR3.12±1.263.01±1.320.326HOME-β103.20±63.26104.50±61.380.621TC(mmol/L)4.70±1.304.60±1.250.425TG(mmol/L)1.50±0.201.61±0.510.354LDL-C(mmol/L)3.65±0.253.59±0.320.523HDL-C(mmol/L)1.20±0.211.24±0.120.426AHI32.12±8.3531.05±6.560.521LSpO2%88.52±5.3287.68±6.130.362

注：A組為降糖藥物聯合天創呼吸機，B組為單純使用降糖藥物

1.2 方法 所有受試者進行抽血檢查，檢查指標包括FPG 、2hPPG(貝克曼 AU2700儀器己糖激酶法)、血脂(貝克曼AU2700全自動生化分析儀) 、HbA1C(PREMIER HB9210 高效液相法) 、空腹胰島素( FIns)、餐后2 h胰島素( 2 h Ins) 、空腹C肽(0 h C-P) 、2 h C肽(2 h C-P)(貝克曼 DX800 儀器電化學發光法) 。HOMA-IR=(FPG×FIns)/22.5; HOME-β=20× Fins/(FPG-3.5)。

使用強生(中國)醫療器材有限公司的穩豪倍易血糖儀，使用便攜式瑞思邁多導睡眠監測儀(型號YH-1000)進行監測。A組使用瑞思邁ESCAPAUTO自動調壓單水平呼吸機進行CPAP，每日佩戴不少于6 h。

所有受試者均接受生活質量及對治療滿意度的調查，采用中文版糖尿病管理自我效能量表(C-DMSES)和明尼蘇達滿意度量表(Minnesota satisfaction questionnaire，MSQ)。

比較兩組的FPG、2 h PPG、FIns 、2 h Ins、0 h C-P、2 h C-P、Hb AlC、血脂、HOMA-IR、HOME-β、血糖達標的時間(用兩點指尖血糖達標的時間來計算，一般指空腹血糖在6 mmol/L、睡前血糖在8 mmol/L所需要的時間)、AHI、LSpO2%的變化。

2 結 果

2.1 治療后各項指標比較 治療后兩組血糖、血脂四項、HbAlC均能很好控制，差異無統計學意義(P> 0.05)。治療后A組與B組相比，HOMA-IR明顯降低，HOME-β明顯升高，AHI明顯減少，LSpO2%明顯增高(P<0. 001)。治療后A組的血糖達標時間明顯短于B組，A組的生活質量及對治療的滿意度較B組明顯提高(P<0.05，表2)。

指標A組B組PFPG(mmol/L)6.10±0.326.92±1.61>0.052hPPG(mmol/L)8.23±3.128.91±2.81>0.05TC(mmol/L)4.41±1.224.52±1.35>0.05TG(mmol/L)1.43±0.341.50±0.62>0.05LDL-C(mmol/L)2.50±0.422.63±0.63>0.05HDL-C(mmol/L)1.28±0.581.18±0.45>0.05HbAlC(%)6.38±0.326.50±1.12>0.05HOMA-IR2.01±1.223.92±1.61<0.001HOME-β164.23±60.52104.91±52.81<0.001AHI4.31±1.2031.62±8.35<0.001LSpO2%95.43±3.3489.50±4.62<0.001血糖達標時間(d)7.01±1.0210.12±1.42<0.05生活質量提高(%)9862<0.05治療滿意度(%)10052<0.05

2.2 A組治療前后各項指標比較 A組治療后HOMA-IR明顯降低，HOME-β明顯增加，AHI明顯減少，LSp O2%明顯增高(P<0. 001，表3)。

項目治療前治療后PHOMA-IR3.12±1.262.01±1.22<0.001HOME-β103.2±63.26164.23±60.52<0.001AHI32.12±8.354.31±1.20<0.001LSpO2%88.52±5.3295.43±3.34<0.001

3 討 論

CPAP是目前成人OSAHS療效最為肯定的治療方法，通過對上氣道的局部施 加適當的壓力，防止氣道塌陷，達到已消除呼吸暫停和低通氣，防止血氧降低對全身各系統造成損害的目的．可顯著改善機體對葡萄糖的調控機能，從而提高胰島素的敏感性，有助于控制血糖和降低 HbAlc[5,6]，對于2型糖尿病合并OSAHS的患者也不例外。有研究顯示對糖尿病合并OSAHS患者進行機械通氣治療可顯著降低空腹及餐后血糖，改善血糖波動，降低bA1c。目前藥物治療OSAHS效果不確切。應加強臨床醫師對兩病共存的認識，在確診其中一種疾病時應想到伴發另一種疾病的可能，進而進行相應的篩查。對OSAHS的治療有利于改善糖尿病患者的血糖控制，而治療糖尿病及其并發癥(如自主神經病變) 也有利于改善OSAHS的病情[7]。

本研究顯示，與對照組比較，治療組在基本藥物治療不變的基礎上，通過進行CPAP 治療，不但可使胰島素抵抗明顯改善，胰島功能有所恢復，血糖得到控制的時間縮短；而且改變患者睡眠呼吸障礙和間歇性低氧，AHI水平顯著降低、LSp O2%水平顯著升高，生活質量得到改善，患者對治療的滿意度提高。說明2型糖尿病合并OSAHS 患者經 CPAP治療后睡眠質量得到了顯著改善,生活質量得到提高。A組治療前后自身的對比也同樣說明了胰島素抵抗明顯改善，胰島功能有所恢復，而且改變患者睡眠呼吸障礙和間歇性低氧，AHI水平顯著降低、LSp O2%水平顯著升高，提 示了OSAHS 對2型糖尿病發生和發展的獨立相關性以及用CPAP治療的有效性。2組治療前后的血糖、HbA1c、血脂改善沒有統計學差異，分析原因可能與2組患者均在內分泌專科綜合管理血糖有關。有研究表明OSAHS 患者中IR的發生率可高達64.3%，且HOMA-IR與OSAHS嚴重程度評估指標正相關[8]。雷懷定等[9]的研究也顯示OSAHS與IR密切相關，可作為評價患者病情嚴重程度的輔助指標[10]。 OSAHS 可誘發胰島素抵抗[11]，這與OSAHS主要表現為打鼾的同時伴有呼吸暫停，導致夜間睡眠紊亂，產生低氧血癥、高碳酸血癥，導致全身炎性反應、交 感神經系統的激活、脂肪細胞因子的改變，從而導致胰島素抵抗進[12,13]有關。有研究也證實胰島素抵抗是OSAHS 影響 2 型糖尿病的重要機制[14]。趙心等[15]采用自身對照的方法研究 CPAP治療 2型糖尿病合并 OSAHS 患者的效果，研究結果顯示HOMA-IR明顯下降，胰島素的敏感性顯著提高。CPAP治療由于改善了呼吸暫停引起的間歇性低氧血癥，使得迷走神經興奮性增高，從而抑制拮抗胰島素作用的相關遞質釋 放，進一步提高相關組織的胰島素敏感性，改善胰島素抵抗[16]從而起到有效降糖作用。文獻[17]提示，CPAP是治療OSAHS患者的首選和初始治療的手段，明顯提高患者的生活質量，所有研究均未報告不良反應情況。也有研究顯示CPAP治療有效提高患者睡眠呼吸調節功能[18]。因此，在2型糖尿病合并OSAHS患者使用CPAP治療可以明顯改善胰島素抵抗，改善患者的睡眠質量，提高患者的生活質量，不失為一種有效的治療2型糖尿病合并OSAHS的方法，值得推薦。