血漿腦利鈉肽水平對急性ST段抬高型心肌梗死急診介入治療后近期心室重構的預測價值

鄧麗麗，田智羽，趙文萍，王艷飛，高淑賢

急診經皮冠狀動脈介入(primary percutaneous coronary intervention，p-PCI)治療能夠盡快開通急性閉塞動脈，是目前急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)發病早期首選的再灌注治療方法[1]。AMI發生后，心肌缺血、缺氧、壞死等因素導致血流動力學、神經內分泌調節的改變，將引發不良心室重構[2]。不良心室重構是一個復雜而慢性的病理過程，重構早期機體仍處于可代償狀態，無明顯癥狀，一旦出現呼吸困難、肢體低垂部位水腫等，說明這時已進入重構晚期。因此，AMI發病后，早期識別易發心室重構的高危人群，加強醫療干預，對減少心力衰竭的發生具有重要意義。國外研究認為，AMI早期血漿腦利鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)水平不僅能夠預示心室重構的開始，而且對判斷中遠期心室重構的發生具有重要價值[3-5]。本研究旨在探討AMI患者p-PCI術后血漿BNP水平對術后6個月發生左心室重構的預測價值。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2018年1-6月就診于武警特色醫學中心及河北大學附屬醫院的AMI患者100例作為研究對象，其中女35例，男65例，年齡36～78歲，平均(55.26±10.86)歲。入選標準：(1)首發急性ST段抬高型心肌梗死；(2)于發病12 h內成功進行冠脈介入治療；(3)心功能Killip1級和2級；(4)年齡<80歲。排除標準：(1)陳舊性心肌梗死；(2)已存在心力衰竭、心臟瓣膜病、肥厚型心肌病、慢性肺源性心臟病者；(3)腎功能不全、惡性腫瘤、肺動脈高壓者。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 標準治療 所有患者入科后立即完善十八導聯心電圖、肌鈣蛋白、電解質、腎功能、血常規等檢查，次日清晨行心肌酶譜、肝功能、血脂等檢查。術前常規給予阿司匹林腸溶片(300 mg，拜耳醫藥保健公司)、硫酸氫氯吡格雷片(300 mg，賽諾菲(杭州)制藥有限公司)強化抗血小板聚集治療，給予阿托伐他汀鈣片(40 mg，輝瑞制藥有限公司)強化穩定斑塊治療，術中只干預罪犯動脈。介入治療成功標準：受累動脈內置入支架后殘余狹窄不超過10%，并且造影顯示前向血流能夠達到TIMI 3級。術后住院期間給予伊諾肝素鈉注射液(4000 U，1次/12 h，賽諾菲(北京)制藥有限公司)抗凝治療，給予阿司匹林腸溶片100 mg/d、硫酸氫氯吡格雷75 mg/d抗血小板聚集，阿托伐他汀鈣片20 mg/d穩定斑塊治療，根據病情決定ACEI類藥物鹽酸咪達普利片(天津田邊制藥有限公司)、β-受體阻滯藥(琥珀酸美托洛爾緩釋片，阿斯利康制藥有限公司)應用情況，出院后長期口服上述藥物。

1.2.2 血漿BNP水平的測定 所有患者均于發病24 h時，應用乙二酸四乙酸二鉀(EDTA-2K)抗凝的采血管采肘靜脈血2 ml，并于30 min內完成離心(3000 r/min，10 min，4 ℃)，提取血漿，-70 ℃凍藏。應用BNP熒光免疫分析儀(美國Alere公司)；參考范圍：0～100 pg/ml,集中檢測血漿BNP水平。

1.2.3 超聲心動圖檢查及心室重構判定 所有入選患者分別于PCI術后第7天、術后6個月進行超聲心動圖檢查，測定左心室舒張末期容積(left ventricular end diastolic volume，LVEDV)等參數，前者命名為LVEDV1，后者命名為LVEDV2。依據兩次檢測結果計算左心室舒張末期容積增長率△LVEDV%=(LVEDV2-LVEDV1)/LVEDV1×100%。以△LVEDV=20%為界，將所有患者劃分為非重構組(△LVEDV<20%，n=72)和重構組(△LVEDV>20%，n=28)。

1.2.4 記錄不良心血管事件 觀察并記錄每位患者住院期間主要不良心血管事件的發生情況，包括心肌梗死后心絞痛、再發心肌梗死、室性心動過速、心功能不全、心源性休克、心源性猝死。出院后定期進行電話隨訪，必要時進行門診隨訪，統計每位患者發病6個月內上述心血管事件的發生情況。

2 結 果

2.1 臨床資料比較 (1)兩組患者在性別、年齡、高血壓病、糖尿病、左室射血分數、Killip分級、梗死相關動脈、CK-MB、cTnI水平等資料方面無統計學差異(P>0.05)。(2)重構組24h 時血漿BNP水平顯著高于非重構組，差異有統計學意義(P<0.05，表1)。

變量重構組(n=28)非重構組(n=72)t/χ2P男性(n;%)20(71.4)45(62.5)0.710.40年齡52.93±12.3956.17±10.151.340.18吸煙史(n;%)16(57.1)42(58.3)0.010.91飲酒史(n;%)12(42.9)24(33.3)0.790.37糖尿病(n;%)12(42.9)21(29.2)1.710.19高血壓病(n;%)10(35.7)23(31.9)0.130.72高脂血癥(n;%)13(46.4)24(33.3)1.480.22IRA為LAD(n;%)15(53.6)24(33.3)3.920.14IRA為RCA(n;%)11(39.3)36(50.0)IRA為LCX(n;%)2(7.1)12(16.7)Killip1級/2級19/956/161.060.30LVEF(%)53.00±4.8954.01±3.971.070.29CK-MB(U/L)221.20±74.80198.96±55.19-1.630.11cTnI(ng/ml)4.27±4.064.96±4.08-0.470.6424h時BNP(pg/ml)424.00±176.42216.44±119.33-6.78<0.05

2.2 發病6個月內不良心血管事件 兩組患者不良心血管事件比較，除嚴重室性心律失常差異存在統計學意義(P<0.05，表2)，其余觀察指標間比較，結果均無統計學意義。

2.3 BNP水平預測發病6個月左心室重構 根據受試患者左心室重構發生情況，繪制24 h時血漿BNP水平預測術后6個月內發生左心室重構的ROC曲線并計算曲線下面積。發病24 h時血漿BNP水平預測術后6個月內發生左心室重構的曲線下面積為0.844，差異有統計學意義(P<0.05,圖1)，截值為357.0 pg/ml時，預測發生左心室重構的特異度為81.9%，敏感度為75.0%。

表2 AMI經p-PCI術后重構組與非重構組發病6個月內不良心血管事件比較 (n；%)

圖1 血漿BNP水平預測術后6個月內心室重構的ROC曲線

3 討 論

p-PCI治療能夠以最短時間開通急性閉塞動脈，實現心肌再灌注，明顯地降低了AMI患者早期病死率，但由AMI引起的慢性心力衰竭卻呈上升趨勢[6]。不良心室重構是慢性心力衰竭的病理基礎，AMI發生后，早期篩查出易發心室重構的高危人群，提前加強醫學干預，對減少心力衰竭的發生具有重要意義。有研究表明，AMI發病早期BNP水平與CK-MB、LVEF等指標顯著相關[7]，高水平的BNP濃度提示進行性左心室重構[8]，是評估心肌梗死患者遠期預后的獨立指標[9, 10]。AMI發生時，室壁張力和容量負荷顯著增高，促進BNP分泌[11]，發病2 h血漿BNP水平已開始升高[12]，發病24 h內出現第一次峰濃度[13, 14]，部分患者于發病后5～7 d出現第二次峰濃度[12]。因此，我們選擇發病24 h時血漿BNP水平作為觀察指標。

國內有研究表明,AMI發病24 h 內BNP水平有助于預測近2年內的不良心血管事件的發生情況，當BNP水平為332 ng/L時，預測發生不良心血管事件的特異度為73.3%，敏感度為76.9%[15]。本研究結果發現，兩組間室性心律失常的發生率比較差異有統計學意義，而且多發生于介入術后24 h之內，其原因可能為BNP水平與梗死面積呈正相關，梗死面積越大，心電活動越不穩定，心功能受損越嚴重，越容易出現心律失常。BNP水平相對較高的重構組中梗死后心絞痛、再發心肌梗死、心功能不全的發生率并不比BNP水平相對偏低的非重構組高，其原因可能與入選患者中冠脈病變嚴重的病例相對較少，而且病變相對較重者多擇期再次進行了介入治療以及隨訪時間相對較短等因素有關。

本研究結果發現，重構組血漿BNP水平明顯升高，血漿BNP水平預測AMI患者介入術后6個月內發生左心室重構的ROC曲線下面積為0.844，截值為357.0 pg/ml時，預測心室重構的特異度為81.9%，敏感度為75.0%。提示我們，血漿BNP水平能夠預測AMI患者心室重構的發生，可能與下列因素有關：(1)AMI發生后，血漿BNP水平與CK-MB呈正相關性，而CK-MB水平與心肌梗死范圍呈正比，因此，BNP升高程度可以間接反映梗死面積。心肌梗死面積越大，室壁應力相對越大，越容易發生血流動力學異常，心功能受損越嚴重，發生心室重構的概率越大。(2)AMI發生后血流動力學發生改變，心臟壓力負荷增加，膠原蛋白合成增加，而膠原蛋白是心肌間質的重要組成成分，BNP能夠參與調控膠原蛋白的合成過程，進而影響心室重構的過程[16]。(3)BNP能夠抑制心肌纖維化、抑制血管平滑肌增生[17]。

綜上所述，AMI患者發病24 h時血漿BNP水平顯著升高是近期發生左心室重構的重要危險因素，可為近期左心室重構的發生提供預測價值，下一步我們將擴大樣本進行更深入地研究。