超聲引導下經皮射頻消融治療黏膜下子宮肌瘤的有效性和安全性

陳保華，桂雄建，毛 英，王建榮，繆玖麟

子宮肌瘤是女性常見的良性腫瘤之一，育齡期婦女發病率可達25%，病因可能與性激素水平、遺傳易感性或干細胞功能失調相關[1-3]。隨著大齡未婚女性增加，癥狀性子宮肌瘤患者子宮手術切除不再是唯一的治療方式，患者迫切需要一種能夠保存子宮、精準有效的治療方法[4，5]。近年來，超聲引導下經皮射頻消融作為一種對實體腫瘤應用的微創技術，具有精準、微創、有效、安全等特點[4-6]，非常適合子宮肌瘤局部治療，治療后極大改善患者生活質量，減少疼痛，在臨床范圍內被廣大醫師和患者認可[6-8]。本研究對經皮射頻消融治療子宮肌瘤患者進行回顧性分析，對其結果的有效性和安全性進行驗證。

1 對象與方法

1.1 對象 收集我院2016-03至2017-11收治的符合納入標準的子宮肌瘤患者。納入標準：(1)出現明顯貧血、腹痛、月經量過多等癥狀，因要求生育拒絕手術切除；(2)符合國際婦產學會(FIGO)分級Ⅰ～Ⅱ型的黏膜下子宮肌瘤；(3)經腹超聲能清楚顯示肌瘤大小，位置能夠找到安全進針路徑；(4)術前沒有進行其他治療(如HIFU或手術切除等)；(5)獲得本院倫理委員會批準，患者在治療前均獲得知情同意書。排除標準：(1)患者伴有嚴重心腦血管疾病；(2)嚴重凝血功能障礙；(3)患者處于月經期、妊娠期或哺乳期；(4)急性盆腔炎。共78例患者入選，年齡29～53歲，平均(38.0±5.1)歲，子宮肌瘤均為單個，平均最大直徑(4.2±1.4)cm。術前癥狀：腹痛45例(57.7%)，繼發性貧血32例(41.0%)，月經過多63例(80.8%)，排便困難11例(14.1%)，尿頻20例(25.6%)，其他癥狀32例(41.0%)。

1.2 超聲引導設備 采用美國GE公司LOGIQ E9 彩色超聲儀，超聲造影劑使用意大利Bracco公司生產的聲諾維造影劑。射頻消融儀使用美國生成的Valleylab Tyco Cool-Tip射頻設備，輸出功率0～180 W。

1.3 方法 術前了解患者病史，如痛經、月經量及血塊等，填寫癥狀及與健康相關生活質量(UFS-QOL)問卷[9]調查表。通過超聲觀察病灶位置和大小設計進針路徑。患者采取仰臥位，導尿、鋪巾、消毒。給予1%利多卡因局部麻醉及全身插管靜脈麻醉。根據腫瘤大小選擇射頻針長度和數量，2～3 cm 肌瘤置入1 根刀頭2 cm 射頻針；4～6 cm 子宮肌瘤置入2 根2 cm 刀頭的射頻針，更大的選擇移動消融。在超聲引導下根據引導線穿刺進入病灶內部，反復確認針尖位置，確保針尖在病灶內部后開始消融，設置功率為80～120 W。治療過程中整個高回聲氣泡完全覆蓋整個腫瘤，停止治療，退針消融針道，避免種植轉移。

1.4 觀察內容及療效判定 術后3 d內行超聲造影檢查，以造影劑無灌注區為組織消融后壞死區，以壞死區占子宮肌瘤百分比評價消融率。術后1、3個月觀察腫瘤縮小率，血紅蛋白(Hb)定量及子宮肌瘤癥狀及健康相關生活質量問卷(UFS-QOL)。以后間隔3個月進行隨訪。術后3 個月復查MRI。療效判定標準：(1)治愈，子宮肌瘤消失或體積縮小率> 50%；(2)效果顯著，子宮肌瘤體積縮小率20%～49% ；(3)有效，子宮肌瘤體積縮小率10%～20% ；(4)無效，子宮肌瘤體積縮小率< 10%。健康相關生活質量主要根據SSS評分和HRQL評分進行評估，SSS評分越低和HRQL評分越高，患者生活質量越高。對術前術后結果進行秩和檢驗，進行統計學分析。

2 結 果

2.1 治療結果 超聲顯示腫瘤體積為5.3～88.2 cm3，平均(32.9±11.3)cm3。78個病灶中56個病灶進行1次消融，22個病灶分2次進行消融。術后超聲造影顯示平均子宮肌瘤消融率為(87.6±8.9)%。平均針數為(1.8±0.5)次，消融時間(611±112)s，消融功率(98±32) W，消融能量為(52361±11452)kJ，平均治療次數為(1.3±0.9)次。

2.2 臨床療效 射頻消融治療后3、6、9、12個月病灶體積縮小率分別為65.3%、75.6%、81.5%和91.6%。比較術后3個月與術前腫瘤體積、血紅蛋白(Hb)定量及子宮肌瘤癥狀及健康相關生活質量問卷(UFS-QOL)評分，見表1。治療結果：治愈67例(85.9%)，非常顯著6例(7.7%)，有效5例(6.4%)，無效0例。治療3個月后，病灶體積、血紅蛋白、UFS-QOL評分中SSS評分、HRQL評分均明顯改善，差異有統計學意義(P<0.001，表1)。子宮肌瘤射頻消融過程見圖1。

觀察指標腫瘤體積(cm3)血紅蛋白定量(g/L)SSS評分HRQL評分術前46.8±10.985.7±33.235.3±21.767.5±11.6術后3個月16.2±8.5117.6±54.910.6±4.784.8±25.7術后6個月11.4±3.2122.1±27.69.8±3.291.5±20.6術后9個月8.6±2.5117.6±54.96.6±3.094.2±38.9術后12個月4.0±1.2117.6±54.95.2±0.798.2±11.5P<0.001<0.001<0.001<0.001

圖1 射頻消融治療黏膜下子宮肌瘤超聲圖

A.術前應用超聲對病灶進行定位；B.超聲引導下置入射頻電極進入病灶內部進行消融； C.術后超聲造影顯示清晰的無回聲消融區

2.3 并發癥 所有患者在射頻消融治療后均未出現子宮穿孔、膀胱及腸道損傷、閉經及子宮切除等嚴重并發癥，術后24 h出現疼痛21例(26.9%)，予以吲哚美辛、哌替啶等對癥治療。術后大部分患者陰道出現淡黃色或灰褐色排液，1～20 d自行消失。35例(44.8%)術后2例出現發熱，其中大于38 ℃物理降溫后體溫恢復正常。

3 討 論

子宮肌瘤傳統治療以子宮切除或腫瘤剜除為主，有學者報道，子宮與內分泌調節相關，加之當前社會大齡女性日益增加，懷孕年齡推遲，患者對子宮保留要求更高[2]。因此采用微創技術替代手術治療是必然的趨勢，作為熱消融技術的一種，目前射頻消融在實體腫瘤中已經廣泛應用，其原理是電流通過腫瘤組織，引起正負離子摩擦產熱，造成瘤內溫度升高至60 ℃以上，形成凝固性壞死。使失去血供和活性的腫瘤不再生長，部分較大的腫瘤可明顯縮小，效果良好，使患者在絕經前保留子宮，極大改善生活質量。本研究通過收集本院2016-03至2017-11經皮射頻消融子宮肌瘤治療患者來進行分析，對其結果的有效性和安全性進行進一步驗證。

Brucker 等[10]發現，熱消融子宮肌瘤比肌瘤切除術，患者住院時間明顯縮短，術中失血明顯減少。Meng等[11]發現對于>4 cm子宮肌瘤，射頻消融治療取得了比HIFU更高的完全消融率，并且未發生嚴重并發癥。超聲引導下射頻消融技術由于微創和相對安全，可重復進行操作，如后期子宮內出現新的病灶，可重復進行治療，直至患者絕經。本研究結果消融率為(87.6±8.9)%，主要是出于安全考慮，對于位置特殊的病灶只能進行部分消融，最終目的是緩解癥狀和避免并發癥。射頻消融后3個月縮小率為65.3%。這與文獻[11]報道的微波消融腫瘤縮小率接近。本研究主要是針對黏膜下的子宮肌瘤，與術前相比，術后3個月腫瘤體積減少(35.1±9.7)cm3，患者血紅蛋白增加(31.9±44.05) g/L，UFS-QOL評分中SSS評分減少(24.7±13.2)，HRQL評分增加(17.3±18.65)，療效比較顯著。大部分患者癥狀明顯，在射頻消融治療后大部分患者在1個月內癥狀明顯改善，月經量減少，Hb明顯升高，貧血癥狀得到改善，盆腔壓迫癥狀減輕。

此外，筆者認為，射頻消融治療黏膜下子宮肌瘤需要注意以下幾點：(1)在穿刺前一定要用超聲反復確認路徑上是否經過腸管或者膀胱；(2)膀胱置導管前要實時控制膀胱充盈程度，保證膀胱壁顯示清晰不影響入針路線；(3)術后6個月避免妊娠，以防妊娠終止或流產；(4)術后隨訪過程中如發現新病灶可進行再次射頻消融治療。

綜上所述，超聲引導下經皮射頻消融治療黏膜下子宮肌瘤具有微創、實時、有效和可重復的特點，能夠有效進行腫瘤局部根除，保留子宮，避免重大并發癥發生，非常適合對子宮保留有需求的廣大患者，值得在臨床推廣和應用，下一步將擴大樣本，進行更深入地研究。