宮腔粘連兩種手術方式療效比較

唐 虹，李小毛，胡向丹

宮腔粘連(intrauterine adhesion，IUA)是子宮內膜的基底層，如過度刮宮等宮腔操作而受損，子宮內膜的增殖和分泌功能被破壞，子宮內膜不能與激素的分泌同步，從而導致宮腔粘連。其臨床表現為月經量減少，甚至引起閉經、不孕等，嚴重破壞女性患者的生殖健康[1]。IUA 90%以上的發病原因為手術創傷所致，特別是人工流產手術。隨著二胎政策的開放,女性再生育意愿的增加，IUA的治療已成為臨床實踐中迫切需要解決的問題。宮腔鏡下IUA分離術(transcervical resection of adhesions, TCRA)是治療IUA目前最理想而有效的方法[2]。探討如何提高IUA分離術的療效，減少術后再發粘連，采取對子宮內膜及生殖預后影響更小的手術方式極為重要。本研究實行宮腔分離手術時使用冷刀(剪刀)分離粘連，旨在提高TCRA的臨床療效。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015-01至2016-12因IUA在廣東省中醫院大學城醫院診治的患者92例，年齡21～44歲, 平均(31.0±5.2)歲。其中，月經量減少58例，閉經28例，不孕癥6例。15例既往有1次人工流產史/刮宮史，73例既往有2次或以上人工流產史/刮宮史，4例繼發于宮腔鏡下子宮內膜息肉摘除術或縱膈切除術。隨機將患者分為兩組: 冷刀組(42例)和電切組(50例)。冷刀組中輕度IUA 22例，中度IUA 12例，重度IUA 8例，月經改變情況為繼發月經過少26例，繼發性閉經16例；平均(31.0±5.1)歲。電切組中輕度IUA 21例，中度IUA 18例，重度IUA 11例，月經改變情況為繼發月經過少32例，繼發性閉經12例；平均(31.1±5.3)歲。兩組患者年齡、月經改變、IUA分級差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 診斷標準 所有患者均經宮腔鏡診斷為IUA，根據IUA診斷分類方法(歐洲婦科內鏡協會)：Ⅰ～Ⅱ度為輕度，Ⅲ度為中度，Ⅳ～Ⅴ度為重度。分度標準：Ⅰ度，雙側宮角及雙側輸卵管開口正常，宮腔內有多處膜樣粘連；Ⅱ度，宮腔致密纖維粘連，雙側宮角及輸卵管開口可見；Ⅲ度，纖維索狀粘連導致一側宮角及部分宮腔閉鎖；Ⅳ度，纖維索狀粘連導致兩側宮角及部分宮腔閉鎖；Ⅴa度，粘連瘢痕化造成宮腔極度變形及狹窄；Ⅴb度，粘連瘢痕化以致宮腔完全消失。

1.3 方法 所有患者均在月經干凈3～7 d行常規宮腔鏡檢查。均詳細詢問病史，完善術前常規檢查，排除手術及雌激素使用禁忌證，簽署手術知情同意書。術前行陰道清潔，并術前晚直腸上米索前列醇片(400 μg)、術前2 h陰道上米索前列醇片(400 μg)以軟化宮頸；所有患者術中均采用靜脈全麻，宮腔電切鏡采用配有金屬環狀和針狀電極的等離子電切鏡(日本奧林巴斯Olympus公司生產)。宮腔鏡冷刀手術采用外鞘8.5 mm的宮腔內操作系統(HEOS Hysteroscopy Endo Operative System；法國攝普樂公司生產)，采用3 mm硬剪或者微型剪刀。先使用檢查鏡檢查宮腔，明確IUA類型及范圍，再隨機選擇置入電切鏡或冷刀鏡，行TCRA術，盡可能使宮腔形態恢復正常。(1)冷刀組：在宮腔鏡下觀察宮腔，經器械孔置入微型剪刀、或者外徑3 mm平頭雙開彎剪刀或鋭性剪刀，剪除粘連帶。仔細觀察來自子宮肌層的小血管，避免引起肌層內血管出血。(2)電切組：使用等離子切割功率280 W、電凝功率90 W，采用針狀電極或環形電刀分離粘連，達到宮底平坦展開，雙側輸卵管開口可見，宮腔形態正常時終止。如果IUA嚴重，僅有一縱形隧道或沒有空隙，分離要注意避免子宮穿孔，可使用B超監測輔助，盡可能恢復宮腔正常解剖結構。

1.4 術后治療方案 分離粘連術畢注入透明質酸鈉，宮腔內放置14號Foley尿管，根據術中出血情況以及粘連情況，注水3～5 ml以壓迫止血。術后常規給予地塞米松配合生理鹽水每日沖洗宮腔，并于術后3～5 d拔除Foley尿管，同時放置宮型宮內節育器。所有患者均給予3個周期的雌激素和孕激素序貫治療，每周期補充補佳樂2 mg，2次/d，21 d[2]，最后10 d加用地屈孕酮片10 mg 2次/d，同時根據患者不同證型給予中藥口服。

1.5 隨訪 所有患者均嚴密隨訪。了解患者每個周期停藥后月經量的情況。術后第3個月的月經黃體期行陰道超聲檢查并記錄子宮內膜厚度。經3個人工周期，月經干凈后3～7 d再次行宮腔鏡檢查，了解子宮腔的恢復情況，判斷療效，取出已痊愈患者的宮內節育器。療效標準：(1)治愈，宮腔鏡下子宮腔形態正常，可見雙側輸卵管開口；(2)有效，子宮腔形態基本正常,較分離前明顯增大,可見一側或雙側輸卵管開口,但仍有局部粘連；(3)無效，宮腔鏡下宮腔與分離前無變化。宮腔創面內膜上皮化滿意表現為宮腔創面可見內膜覆蓋,無壞死組織附著，內膜爬行未受阻；子宮內膜上皮化不滿意表現為內膜爬行受阻,覆蓋不均勻，部分瘢痕化。取環后繼續并隨訪其月經恢復情況及妊娠結局，記錄有無藥物不良反應。總有效率=治愈率+有效率。

2 結 果

2.1 術后宮腔鏡復查情況比較 術后3個月復查宮腔鏡，冷刀組宮腔形態恢復治愈率高于電切組；冷刀組再次粘連5例，電切組再次粘連12例，冷刀組治療宮腔形態恢復總有效率明顯高于電切組。兩組的治愈率和有效率比較，差異均有統計學意義(P<0.05，表1)。冷刀組與電切組比較，子宮內膜創面上皮化愈合滿意率高，差異有統計學意義[92.86%(39/42)vs72.00%(36/50)，P=0.0472]。

表1 兩組宮腔粘連患者術后3個月宮腔形態恢復情況對比 (n；%)

注：與電切組比較，①P<0.05

2.2 術后3個月月經改善情況 隨訪至術后3個月，患者的月經改善情況較宮腔分離術前均有所改善，月經量增加、月經經期時間延長。兩組的月經改善率比較差異有統計學意義[85.7%(36/42)vs64.0%(32/50)，P=0.032]。

2.3 B超監測子宮內膜情況 術后第3個月的月經周期黃體期行陰道超聲檢查觀察子宮內膜厚度，患者的子宮內膜厚度均有不同程度增加，冷刀組術后3個月的平均內膜厚度為(8.98±0.954)mm，電切組術后3個月的平均內膜厚度為(7.06±0.73)mm，兩者比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 術后妊娠情況 隨訪至2017年12月，冷刀組患者中有16例妊娠，妊娠率38.1%，其中已分娩者10例，流產2例，已分娩患者中有1例胎盤植入。電切組患者中有15例已受孕，妊娠率30.0%，已分娩者5例，流產3例，分娩中有1例胎盤植入，1例前置胎盤。冷刀組與電切組2組妊娠率比較，差異無統計學意義(P=0.419)。

3 討 論

目前，初次性行為趨于年輕化，隨著無痛人流等刮宮手術量的增加，以及產后清宮、宮內感染等因素，使得IUA的發病率逐漸上升，已成為育齡女性常見病之一，嚴重影響女性生育功能及正常生活。IUA的發生原因是由于機械性損傷、局部感染、組織瘢痕化缺血、異物刺激等因素造成子宮壁粘連，其中90%以上是由于刮宮損傷子宮內膜基底層所致[3]。宮腔鏡檢查術是目前IUA診斷的金標準，而宮腔鏡下粘連分離術(TCRA)是治療IUA的標準手術方法，在宮腔鏡直視下分離粘連，恢復宮腔的正常形態，使患者恢復正常月經，改善與提高妊娠率及分娩率[2]。手術分離粘連的效果和再粘連的發生率與手術技巧密切相關，是治療成功的必要條件[4]。如何通過手術方式的改進而預防術后再粘連，本研究通過使用剪刀(冷刀)與電切分離粘連后療效對比，希望尋找一種提高療效的手術方法。

本研究中，冷刀組和電切組采用兩種不同的手術方式，術畢宮腔內注入透明質酸鈉，留置Foley球囊尿管，地塞米松沖洗3～5 d取出Foley尿管，放置宮內節育器，同時行人工周期。術后3個月子宮內膜創面愈合率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

宮腔鏡下電切分離粘連是常規手術方式，手術中使用單極或雙極電刀，既可以電切也可以電凝，對于堅韌的結締組織性粘連分離效果較好，止血效果確切，有利于宮腔手術操作。但在分離粘連時，電切粘連瘢痕組織的熱輻射效應可能引起子宮深部組織變性壞死，也可能對周圍正常的子宮內膜造成電輻射灼傷，減少宮腔內膜的余量[5]。術后愈合過程中，創面組織液滲出，容易形成纖維瘢痕，影響子宮內膜上皮化過程，導致再次粘連[6]。本研究發現，通過觀察宮腔鏡下術后創面的愈合情況，冷刀組子宮內膜上皮化過程優于電切組。電切組患者術后3個月宮腔創面仍有瘢痕附著，造成內膜上皮化受阻，而冷刀組創面內膜覆蓋良好，宮腔形態恢復令人滿意。冷刀剪斷粘連恢復宮腔形態，避免電熱對殘存內膜的再次損傷，從而有利于內膜修復，避免了新瘢痕的形成，降低了再次粘連的發生率[7]。剪刀屬于冷器械，無電熱輻射，Mazzon等[8]報道使用冷刀切除粘膜下肌瘤可明確減少術后IUA發生率，對于不孕癥患者尤為有益。同時由于IUA部位為瘢痕組織，血管不豐富，分離粘連過程中出血較少，當剪切至肌層時，損傷肌層的小血管可見到出血，可提醒術者注意手術范圍。既往因手術器械局限，微型剪刀因過于纖細，無法剪除堅韌的重度結締組織瘢痕等。隨著手術器械的發展，目前使用的HEOS宮腔鏡是一種新型的微型硬管型手術宮腔鏡，其管鞘上4.3 mm的操作孔道，可通過直徑3 mm的微型手術器械，例如，雙開彎剪、微型手術剪、雙開抓鉗等一系列功能器械，術者可靈活控制，使得剪切更為有力，拓展了冷刀器械的使用空間。本研究顯示冷刀術后粘連復發率明顯低于電切組，術后3個月超聲顯示子宮內膜厚度增加，差異有統計學意義。其原因可能在于冷刀避免了電切熱效應對周圍正常子宮內膜的灼傷，更有利于內膜上皮化以及修復；而冷刀術后放置球囊能有效壓迫止血，彌補了剪刀止血效果差的缺陷，術后宮腔沖洗能減少炎性滲出，預防新粘連帶的形成[9]。兩組術后隨訪妊娠率之間差異無統計學意義，考慮影響妊娠結局因素較多，且本研究中樣本量亦不足，尚需進一步擴大樣本量，進行深入研究。

綜上所述，關于宮腔鏡手術方式的選擇對IUA的治療療效仍需繼續探索，為更好地保護子宮內膜，預防宮腔再次粘連，提高術后妊娠率尋找循證醫學依據。筆者認為，在進行電切手術時，應盡量使用針狀電極，減少與周圍正常內膜的接觸，減少電熱灼傷，最大程度保護宮腔正常內膜。刮宮術后早期發現IUA因盡早手術，恢復宮腔結構，因刮宮術3個月以后發生的粘連多為纖維肌性粘連，鈍性分離粘連分離成功率低，但目前HEOS冷刀系統內的硬性剪刀，力量足夠，也可以分離肌性粘連，但具體使用還需根據術中情況決定。宮腔鏡子宮粘連分離手術成功的標準是切開粘連、恢復正常宮腔形態[10]，不論冷刀或電切，根據不同的粘連狀況使用不同的手術器械，才能達到最好的治療效果。今后可以延長隨訪時間，繼續擴大樣本量，論證宮腔鏡下冷刀手術在治療子宮粘連與傳統電切手術的療效比較，其安全性及對生殖預后的影響。