IIizarov技術治療脛骨感染性骨不連18例

俞 瑋，趙再興，陳 凱，劉 勇，王曉峰

開放性脛腓骨骨折常伴有嚴重的軟組織損傷和骨缺損，易造成局部血液循環障礙。若早期處理不當極易引發軟組織感染，后期繼發脛骨骨髓炎及骨不連，臨床處理比較困難。部分患者經多次手術，失敗后仍選擇截肢手術。筆者采用IIizarov技術[1]治療創傷后感染性脛骨骨不連18例，效果滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 18例中男14例，女4例；年齡25～56歲，平均38歲。原始傷均為車禍致脛骨開放性骨折(Ⅱ度5例、Ⅲ度13例)。急診手術常規清創，行鋼板固定3例，髓內釘固定3例，外固定架固定12例。所有病例后期均不同程度出現傷口流膿、皮膚壞死、骨外露、竇道形成且經多次手術治療。X線及CT檢查顯示骨折斷端呈現吸收，骨質侵蝕樣破壞，死骨碎片及髓腔閉塞。

1.2 治療方法 (1)術前行X線片及CT檢查，判斷截骨范圍，預構外固定架；(2)切除壞死皮膚邊緣，延長切口，充分顯露病骨范圍，取出內固定，清理斷端間隙瘢痕及肉芽組織，徹底截除感染骨段；(3)術中注意保護骨斷端血運，剝離骨膜不超過周徑的1/2～3/4，清創后，脛骨短縮1.5～8 cm，有膿液者行細菌培養及藥敏試驗，安爾碘液泡洗傷口數分鐘，脈沖沖洗器沖洗傷口；(4)C形臂X線機透視監控下安裝骨外固定架；(5)術中截除骨段后，對斷端間短縮小于2 cm者，腓骨同時予以截短1～2 cm，調節外固定架至骨斷端對位對線滿意后直接加壓。短縮大于2 cm者，脛骨結節下微創截骨，行骨運輸治療。本組應用Orthofix單邊外固定架12例，IIizarov環形外固定架6例。療效標準：采用Paley脛骨骨折療效評價標準[2]評定。

1.3 結果 所有患者均得到連續跟蹤隨訪，隨訪時間9個月～6年，平均3.5年；全部病例達到骨性愈合，愈合時間7～11個月，平均8.5個月。療效：優13例，良4例，優良率94%。手術前后X線片見圖1。

圖1 感染性脛骨骨不連患者(男，20歲)手術前后X線片

A.術前右脛骨下段骨不連，斷端骨質蟲蝕樣破壞，死骨；B.術后3 d感染骨截除8 cm；C.術后3個月，骨搬運結束，脛骨近端骨礦化中；D.術后11個月，拆架行走1個月；E.術后3年，骨質完全愈合

2 討 論

感染性骨不連傳統的分期治療方法[3]，首先將一個感染的骨不連傷口變成無菌傷口，然后再行手術處理骨不連，需經多次手術，療程較長，治療費用高，患者精神心理受到嚴重損害，且復發率較高。本組采用Ilizarov技術治療感染性骨不連，能徹底截除病骨，然后在遠離感染灶的干骺端或骨干位置微創截骨，進行骨搬運延長治療，以重建截除的病骨，最終徹底治愈。其治療思路是將一個感染性的骨不連轉變為無菌性的骨缺損性骨不連，然后單獨治療骨缺損，具體過程包括預構和安裝外固定架、創面徹底清創、病骨切除和截骨延長。這種方法完全突破了傳統療法的思路，能夠一次性根治感染，盡管造成了醫源性缺損，但可以通過骨延長技術解決，復發率明顯降低。筆者體會是術前詳細了解患者的整個治療過程，仔細閱片，對病骨切除的范圍要有初步預判。術中仔細觀察竇道的起源、死骨的分布、感染病骨的侵蝕范圍和性狀等，然后進行徹底的清創和精確截除感染骨。Ilizarov外固定架和Orthofix外固定架都適合治療脛骨感染性骨不連，前者為全環式多平面立體加壓固定，能有效控制斷端間扭轉及成角，采用的細針固定方式，固定針彈性好，既減少了經皮針道感染的發生，又降低了應力遮擋率[4]，同時可以矯正小腿和足踝部畸形，術后還可隨時調整骨搬運過程中出現的角度偏移。單邊外固定架操作相對簡單，術后換藥和護理也較容易。筆者采用帶羥基磷灰石涂層的固定釘，與骨的接觸更加緊密牢固，解決了長期固定造成釘道感染和松動的問題。

筆者認為，在外固定架的預構和安裝之前，術者需仔細閱片，預判病骨去除的范圍和正常骨截斷的部位，從而能將外固定器與骨干的處理適配。外固定架結合了內固定和石膏固定的優點，治療過程中可行膝、踝關節功能鍛煉。骨折斷端間還可動力加壓，有利于骨痂生長、重塑[5]。本組采用骨膜下完全橫斷截骨的方法，技術要求明顯降低，更適合臨床推廣應用。本術式需要注意幾個問題：(1)截骨位置首選干骺端，術后成骨效果好；(2)選擇遠、近干骺端要參考病骨截除的范圍和位置靈活掌握；(3)截骨應選擇骨膜下微創截骨，以保持骨膜的完整和保護局部的血供，有利于新生骨血管化再生；(4)術后1周開始延長，每天延長1 mm，分4次進行。

多數感染性脛骨骨不連的患者都同時伴有皮膚軟組織的缺損，如果缺損不大，當清創及病骨截除后，局部形成小的空腔，傷口直接縫合，通暢引流。如縫合后仍有少部皮膚缺損，可以在骨延長的一側用兩根克氏針把皮緣與骨干釘在一起，隨著骨干延長，皮膚也緩慢延伸，最終覆蓋創面。對于皮膚軟組織缺損較大的患者，采用局部帶蒂皮瓣或肌瓣轉移，血運豐富的皮瓣能增加局部組織抗感染能力，技術難度低，成功率高，效果肯定。文根等[6]將皮瓣技術和Ilizarov技術聯合使用，明顯縮短治療時間，也能使術者在手術時不用過于擔心局部軟組織缺損的問題，做到局部創面的徹底清創，同時血運豐富的皮瓣也能運輸大量的免疫細胞到達患處以提高牽張骨的成骨能力和增加局部組織抗感染能力。