早產兒和足月兒動脈導管閉合時間的研究

陳 玲，徐 琦，朱張茜，朱建碧

(溫州市人民醫院超聲科，浙江 溫州 325000)

在新生兒生后數日，動脈導管可自然關閉，并不會誘發相關臨床癥狀，但對存在血流動力學意義的動脈導管未閉是造成新生兒特別是早產兒死亡的主要原因[1]。研究表明[2-3]，動脈導管未閉與新生兒胎齡密切相關，但目前關于動脈導管未閉的相關研究多見于極早產兒的病例，而有關不同胎齡新生兒自然關閉時間的對比研究并不多見。為此，本研究選取本院80例新生兒，分析不同胎齡早產兒和足月兒動脈導管自然閉合時間及其對血壓(blood pressure，BP)、外周血管阻力指數(systemic vascular resistance index，SVRI)和心臟指數(cardiac index，CI)變化的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年1月至2018年10月于溫州市人民醫院產科分娩的80例新生兒作為研究對象，納入標準：血氧、心率等生命體征平穩；獲得新生兒家屬知情同意。排除標準：伴有胎糞吸入綜合征、新生兒持續肺動脈高壓、新生兒窒息、重癥感染、先天性畸形、遺傳性疾病、出生后需應用血管活性藥物等。根據新生兒胎齡的不同進行分組，其中胎齡<32周為早期早產兒組(23例)，胎齡32～33+6周為中期早產兒組(21例)，胎齡34～36+6周為晚期早產兒組(19例)，胎齡≥37周為足月兒組(17例)。早期早產兒組男10例，女13例；胎齡29～31周，平均(30.36±0.33)周。中期早產兒組男13例，女8例；胎齡32～33+6周，平均(32.56±0.25)周。晚期早產兒組男8例，女11例；胎齡34～36+6周，平均(34.65±0.43)周。足月兒組男10例，女7例；胎齡37～40周，平均(38.44±1.23)周。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法

采用彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE公司，Vivid 7型)，在新生兒安靜狀態下監測動脈導管的關閉情況。采用超聲心動圖，取新生兒胸骨上窩主動脈長軸切面或胸骨大動脈短軸切面對動脈導管進行觀察，并與彩色多普勒進行結合以明確動脈導管的大小和開口情況。

1.2.2 藥物干預

根據不同新生兒的自身情況，給予布洛芬進行治療。用藥指征[4]：①臨床出現有血流動力學意義的動脈導管未閉癥狀，如低血壓、不能耐受喂養、呼吸困難加重未能脫離呼吸支持、脈壓差升高、心臟雜音明顯、心率加快等；②心臟彩色超聲檢查提示動脈導管直徑高于1.50mm，主動脈直徑高于1.40mm，左肺動脈舒張期血流速度高于0.20m/s或左肺動脈血流速度高于0.42m/s。布洛芬服用方法：對符合上述用藥指征的新生兒，給予鼻飼布洛芬混懸滴劑液(國藥準字：H19991012)，初始劑量10mg/kg，分別在24、48h后，給予5mg/kg。

1.2.3 BP、SVRI及CI的檢測

通過血壓計(美國GE公司，DINAMAP?Procare 100型)配合手臂袖帶進行無創血壓測量，記錄收縮壓(systolic blood pressure，SBP)和舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)，并將所得結果輸入超聲心排出量監測儀，對SVRI和CI進行計算、重復測量3次后，取其均值為最終所測值。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 各組新生兒動脈導管自然閉合率的比較

各組新生兒不同時間動脈導管自然閉合率的比較，存在明顯差異(P<0.05)。見表1。

表1 各組新生兒動脈導管自然閉合率的比較 [n(%)]

2.2 各組新生兒應用布洛芬的治療情況

晚期早產兒組與足月兒組均未應用布洛芬，早期早產兒組應用布洛芬治療7例，中期早產兒組應用布洛芬治療1例。結果顯示，各組布洛芬應用率的比較，存在明顯差異(χ2=15.31，P<0.05)。其中，早期早產兒組布洛芬應用率較晚期早產兒組、足月兒組明顯升高(χ2值分別為4.92、4.34，均P<0.05)，而與中期早產兒組比較，并無明顯差異(χ2=3.29，P>0.05)。

2.3 各組新生兒動脈導管關閉前后SBP和DBP的比較

各組新生兒動脈導管關閉后SBP和DBP較關閉前均明顯升高(P<0.05)，各組新生兒動脈導管關閉前、關閉后SBP和DBP的組間比較，存在明顯差異(P<0.05)。見表2。

2.4 各組新生兒動脈導管關閉前后SVRI的比較

各組新生兒動脈導管關閉后SVRI較關閉前明顯升高(P<0.05)，且各組SVRI的組間比較，存在明顯差異(P<0.05)。見表3。

2.5 各組新生兒動脈導管關閉前后CI的比較

早、中、晚期早產兒組動脈導管關閉后CI較關閉前明顯下降(P<0.05)，而足月兒組動脈導管關閉后CI與關閉前比較，并無明顯差異(P>0.05)。見表4。

表2 各組新生兒動脈導管關閉前后SBP和DBP的比較

注：與早期早產兒組比較，aP<0.05；與中期早產兒組比較，bP<0.05；與晚期早產兒組比較，cP<0.05。

表3 各組新生兒動脈導管關閉前后SVRI的比較 (dscm-5

Table 3 Comparison of SVRI before and after closure of neonatal ductus arteriosus in each group (dscm-5

表3 各組新生兒動脈導管關閉前后SVRI的比較 (dscm-5

組別例數(n)關閉前關閉后tP早期早產兒組23991±1561429±2098.05<0.01中期早產兒組211209±158a1549±156a7.02<0.01晚期早產兒組191224±184a1622±198a6.42<0.01足月兒組171259±233a1432±235bc2.160.04F35.979.05P<0.01<0.01

注：與早期早產兒組比較，aP<0.05；與中期早產兒組比較，bP<0.05；與晚期早產兒組比較，cP<0.05。

表4 各組新生兒動脈導管關閉前后CI的比較 [L/(m2

Table 4 Comparison of CI before and after closure of neonatal ductus arteriosus in each group [L/(m2

表4 各組新生兒動脈導管關閉前后CI的比較 [L/(m2

組別例數(n)關閉前關閉后tP早期早產兒組233.48±0.492.77±0.604.40<0.01中期早產兒組213.09±0.55a2.46±0.42a4.17<0.01晚期早產兒組193.02±0.64a2.59±0.36a2.550.02足月兒組173.33±0.47a3.09±0.34abc1.710.10F4.986.06P0.01<0.01

注：與早期早產兒組比較，aP<0.05；與中期早產兒組比較，bP<0.05；與晚期早產兒組比較，cP<0.05。

3 討論

3.1 不同胎齡新生兒動脈導管自然閉合時間的差異性

血液循環的重要通道在于動脈導管在胎兒期的被動開放，在足月兒出生后，約15h可出現功能性關閉，約有80%者在生后3個月解剖性關閉[5]。新生兒出生后因體肺循環壓力的改變使得血液分流由胎兒期的右向左變為循環過渡期的雙向分流，最終變為穩定期的左向右分流[6]。動脈導管未閉與胎齡存在負相關關系，健康足月兒動脈導管關閉時間多見于出生1d內。研究報道，多數足月兒在出生4h內出現動脈導管收縮[7]。本研究通過超聲心動圖對不同胎齡新生兒動脈導管自然關閉的情況進行動態監測，結果發現各組新生兒不同時間動脈導管自然閉合率的比較，存在明顯差異。其中，足月兒出生1d內動脈導管自然閉合率為88.24%(15/17)。國外研究報道，胎齡低于30周的極低出生體重兒在生后3d內動脈導管閉合率為45.9%[8]。國內研究顯示，在極低出生體重兒中，胎齡≤32周的早產兒動脈導管未閉發生率為16.17，較胎齡>32周的發生率(7.21%)明顯升高[9]。另有研究顯示，在胎齡為23～25周的早產兒中，有69.09%(114/165)出現有血流動力學意義的動脈導管未閉，均行手術治療或藥物治療[10]。早產兒生后需機械通氣，預防感染，發育未成熟使得動脈導管收縮或解剖重建失敗，同時肺清除能力減弱，使得循環中前列腺素E2增高[11]等原因均有可能導致早產兒特別是極低出生體重兒動脈導管自然閉合率明顯低于足月兒。

3.2 不同胎齡新生兒動脈導管自然閉合時間對CI和SVRI的影響

在動脈導管關閉后，容量負荷與壓力負荷均發生改變，心室壁張力、左心室舒張內徑及心室內壓力均明顯升高[12]。作為評估心肌收縮力的客觀指標，心排出量受心肌收縮力、心率、前負荷、后負荷的影響。SVR取決于阻力血管系統，受阻力血管直徑的影響，是評估左心后負荷的重要參數[13]。因早產兒體表面積較小，本研究采用SVRI、CI以分析動脈導管關閉前后負荷關閉的情況，以盡可能減少誤差。本研究用超聲心排出量監測儀對新生兒血流動力學相關參數進行評估，結果發現各組新生兒動脈導管關閉后SVRI較關閉前明顯升高，且各組SVRI的組間比較，存在明顯差異。其次，本研究發現，早、中、晚期早產兒組動脈導管關閉后CI較關閉前明顯下降，而足月兒組動脈導管關閉后CI與關閉前比較，并無明顯差異，但呈現下降趨勢。可能因入組例數較少而未能發現足月兒CI在動脈導管關閉前后具有統計學意義，因此今后需增加樣本量以進一步分析。

3.3 不同胎齡新生兒動脈導管自然閉合時間對SBP和DBP的影響

SBP、DBP均由SVRI、心排出量共同決定，通常而言，SBP主要反映每搏輸出量的變化情況，而DBP主要反映SVRI的變化情況。研究表明，DBP受動脈導管未閉影響較大，出現有血流動力學意義的動脈導管未閉時，每搏輸出量增多，SVR減少，而SBP可能不變，但DBP減少，提示DBP下降是有血流動力學意義的動脈導管未閉的重要標志[14]。本研究發現，各組新生兒動脈導管關閉后SBP和DBP較關閉前均明顯升高，各組新生兒動脈導管關閉前、關閉后SBP和DBP的組間比較，存在明顯差異。有研究發現，如果出生7d存在動脈導管未閉，SBP和DBP均減少[15]，因此有關動脈導管未閉對SBP與DBP的具體影響仍需今后深入分析。

綜上所述，隨著胎齡的增加，在出生早期(≥24h)動脈導管自然閉合率升高，且不同胎齡的早產兒與足月兒動脈導管關閉后血流動力學及血壓波動明顯，對早產兒應及時應用超聲心動圖與超聲心排出量監測儀以盡早發現并對動脈導管未閉合者進行治療。