東莞市學齡前兒童紅細胞參數異常的危險因素分析

張振洪，胡 媛，劉東強，倪 明

(東莞市兒童醫院血液科，廣東 東莞 523325)

紅細胞參數，包括紅細胞(RBC)計數、血紅蛋白濃度(hemoglobin concentration,HGB)、平均紅細胞體積(mean corpuscular volume，MCV)、平均紅細胞血紅蛋白含量(mean corpuscular hemoglobin，MCH)、平均紅細胞血紅蛋白濃度(mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC)等的變化，是貧血病因診斷的重要線索[1]。地中海貧血[1]和缺鐵性貧血[2]患者，紅細胞都可能出現小細胞低色素化，而維生素A(vitamin A，VitA)缺乏，則通過影響鐵代謝，也可能導致出現小細胞低色素癥及貧血[3]。但還沒有文獻比較VitA缺乏、鐵缺乏及異常血紅蛋白疾病所致小細胞低色素癥或貧血的特點。本研究通過對東莞市3 159例學齡前兒童進行血常規、血清鐵蛋白、VitA濃度及血紅蛋白電泳檢測，分析學齡前兒童發生貧血及紅細胞參數異常的比例；了解東莞市學齡前兒童VitA缺乏、血紅蛋白病及儲存鐵減少的現況，以及三者之間的相互影響；比較上述三種因素影響學齡前兒童紅細胞參數的特點，為進一步完善貧血及紅細胞參數異常病因的篩查措施，提供理論依據。現報道如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

東莞市兒童醫院于2016年9月至2017年8月通過抽樣調查的方法，選取東莞市石龍鎮和茶山鎮共23所幼兒園來我院進行健康體檢的3～6歲兒童作為研究對象。納入標準：①年齡范圍3～6歲；②家長自愿參加本次研究，并簽署知情同意書。排除標準：①1個月內有急慢性呼吸系統及消化系統等疾病史的兒童；②因抽血困難等原因導致檢測數據不完整或明顯偏移者；③既往有除貧血之外的血液系統疾病者。最終納入的兒童共3 159例，其中男性1 806例，女性1 353例，年齡(4.60±0.98)歲。本研究經東莞市兒童醫院倫理委員會審核并批準實施。

1.2 檢測項目及檢測方法

血常規采用西斯美康XT-4000全自動五分類血細胞分析儀檢測；血清鐵蛋白采用貝克曼AU5800全自動生化分析儀檢測；血紅蛋白電泳采用海倫娜SPIFE3000全自動電泳分析儀檢測；VitA濃度采用高效液相色譜法(HPLC)檢測。

1.3 分組及診斷標準

按VitA濃度分組[4]：①臨床缺乏組，為VitA濃度<0.7μmol/L(0.2mg/L)者；②亞臨床缺乏組，為VitA濃度在0.7～1.05μmol/L(0.2～0.3mg/L)者；③正常組，為VitA濃度在1.05～2.45μmol/L(0.3～0.7mg/L)者。本研究將臨床缺乏組及亞臨床缺乏組統稱為VitA缺乏組。紅細胞參數的正常值參照文獻[5]。血紅蛋白電泳結果分析[6]：①血紅蛋白F(HbF)正常值≤2%；②血紅蛋白A2(HbA2)的正常范圍為2.5%～3.5%。儲存鐵減少診斷標準為血清鐵蛋白(serum ferritin，SF)<30μg/L[7]。按入組兒童的實際周歲年齡分為3歲組(n=485)、4歲組(n=946)、5歲組(n=1 071)和6歲組(n=657)。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般情況

東莞市學齡前兒童貧血發生率為8.92%(282/3 159)，其中小細胞低色素性貧血占96.10%(271/282)。VitA缺乏的兒童為1 004例(31.78%)，其中輕度缺乏957例(95.32%，957/1 004)，中重度缺乏47例(4.68%，47/1 004)。儲存鐵減少的兒童為204例(6.46%)。另外，此次調查共發現血紅蛋白電泳異常者556例，占總篩查人數的17.60%。

2.2 各年齡組SF、VitA濃度及紅細胞參數的比較

比較各年齡組SF、VitA濃度及紅細胞參數，結果顯示HGB、MCHC、RBC計數等參數比較均存在統計學差異(均P<0.05)；而MCV、MCH、VitA濃度及SF之間比較均無統計學差異(均P>0.05)。隨后采用LSD-t對HGB、MCHC、RBC計數在各年齡組間進行兩兩比較，結果顯示HGB、RBC計數除3歲組與4歲組之間無統計學差異(P>0.05)外，其余各組均有統計學差異(3歲組vs.5歲組：t值分別為2.407、2.811；3歲組vs.6歲組：t值分別為4.125、4.483；4歲組vs.5歲組：t值分別為3.346、2.863；4歲組vs.6歲組：t值分別為5.208、4.771；5歲組vs.6歲組：t值分別為3.346、2.311；均P<0.05)。而MCHC在各年齡組中均存在統計學差異(3歲組vs.4歲組、3歲組vs.5歲組、3歲組vs.6歲組、4歲組vs.5歲組、4歲組vs.6歲組、5歲組vs.6歲組的t值分別為3.753、2.166、5.285、2.041、2.103、3.992，均P<0.05)，見表1。

2.3 VitA水平、SF及紅細胞參數的性別差異

將篩查對象分為男女兩組，結果顯示，男童的MCV及SF低于女童，而HGB、MCHC及RBC計數高于女童，差異均有統計學意義(均P<0.05)，而MCH、VitA濃度和紅細胞壓積(hematokrit，HCT)等參數比較無統計學差異(均P>0.05)，見表2。

表1 各年齡組SF、VitA濃度及紅細胞參數比較

注：*組間兩兩比較顯示3歲組與4歲組比較無統計學差異，其余各組間均有統計學差異；**組間兩兩比較顯示各年齡組間均有統計學差異。

表2 不同性別間VitA水平、SF及紅細胞參數比較

2.4 VitA缺乏對SF及紅細胞參數的影響

臨床缺乏組和亞臨床缺乏組兒童的HGB、RBC、HCT均低于正常組(HGB：t值分別為3.421、10.263；RBC：t值分別為2.347、6.642；HCT：t值分別為3.431、8.032；均P<0.05)；而臨床缺乏組與亞臨床缺乏組的HGB、HCT、RBC比較均無統計學差異(均P>0.05)。臨床缺乏組兒童SF高于亞臨床缺乏組和正常組(t值分別為5.538、5.591，均P<0.05)，而亞臨床缺乏組和正常組的SF比較無統計學差異(P>0.05)；三組兒童的MCV和MCH比較無統計學差異(均P>0.05)，見表3。

表3 不同VitA水平分組SF及紅細胞參數的比較

注：*兩兩比較結果顯示正常組與亞臨床缺乏組及臨床缺乏組比較存在統計學差異；**兩兩比較結果顯示臨床缺乏組與正常組及亞臨床缺乏組間存在統計學差異；***VitA分組：1正常組；2亞臨床缺乏組；3臨床缺乏組。

2.5 血紅蛋白電泳異常對SF及紅細胞參數的影響

按血紅蛋白電泳是否異常，將篩查對象分為正常組和異常組，比較兩組SF及紅細胞參數的差異，結果顯示，血紅蛋白電泳異常組兒童的HGB、MCH、MCHC、MCV及HCT參數低于正常組，而RBC及SF高于正常組，差異均有統計學意義(均P<0.05),見表4。

2.6 性別、年齡、VitA缺乏、儲存鐵減少及血紅蛋白電泳異常對紅細胞參數影響比較

采用二元邏輯回歸分析VitA缺乏、儲存鐵減少及血紅蛋白電泳異常這三種情況是否能夠導致紅細胞參數異常，結果顯示：①VitA缺乏是貧血及MCHC降低的危險因素，其OR值分別為2.023和1.433；②儲存鐵不足是MCH降低的危險因素，OR=1.425；③隨著年齡增大，HGB濃度增加，OR=0.865，而MCHC降低，OR=1.137；④性別與MCV、MCH、MCHC呈現中度相關性，其中男性MCV、MCH低于女性，MCHC高于女性；⑤血紅蛋白電泳異常是貧血、MCV、MCH、MCHC、HCT降低的危險因素，其OR值分別為8.470、14.780、5.688、10.214和4.306，見表5。

表4 血紅蛋白電泳異常與否對SF及紅細胞參數的影響分析

表5 各種因素導致紅細胞參數變化的邏輯回歸分析

3 討論

3.1 學齡前兒童VitA缺乏率仍較高，并可導致SF升高及HGB、RBC計數、MCHC降低

VitA，包括視黃醇及其衍生物，是維持人體免疫系統、正常視力、生長和生存的關鍵營養素。由于VitA不能被人體合成，在飲食中VitA攝入量低，但需求量較高的幼兒時期，很容易發生VitA缺乏，對兒童的健康影響極大[8]。我們的研究結果表明，我市無現患疾病的學齡前兒童VitA缺乏的比例為31.78%，其中絕大多數為輕度缺乏(95.32%)，明顯低于北京地區2～6歲兒童的缺乏率[9]，可能與研究對象的區域分布或南北飲食習慣差異有關，有待進一步的研究證實。雖然我們的研究未檢測紅細胞生成素(EPO)的水平，但結果分析表明VitA缺乏可導致HGB濃度、RBC計數、MCHC降低，這與EPO不足時引起的紅細胞參數改變一致[10]；我們還發現，VitA缺乏可導致SF濃度升高，而并未出現MCV及MCH降低等缺鐵的紅細胞的改變，說明VitA缺乏可能通過降低促EPO的合成，進而影響紅系造血及鐵代謝，這與da Cunha等[11]的研究結果一致，而其影響鐵代謝并不是導致紅細胞參數改變的原因，或者至少不是唯一的原因，其具體機制仍有待進一步的研究證實。

3.2 儲存鐵減少是MCH降低的危險因素，而并非MCV降低的危險因素

SF是去鐵蛋白和鐵核心形成的復合物，是機體儲存及轉運鐵的重要形式之一，其含量變化可作為判斷機體是否存在缺鐵或鐵負荷過載的指標[12]。但對于如何定義儲存鐵減少，尚無統一標準。常用的標準為SF低于12～20μg/L，但這個標準的靈敏度不夠，而如果將診斷標準提高到小于30μg/L，雖然稍微降低了準確度，但卻明顯提高了診斷的靈敏度[7]。我們的研究采用30μg/L作為儲存鐵減少的標準，結果顯示，學齡前兒童儲存鐵減少的比例為6.46%。以30μg/L定義的儲存鐵減少即可成為MCH降低的危險因素(OR=1.425，P<0.05)，但并非MCV降低的危險因素(OR=1.035，P>0.05)，提示缺鐵可能首先導致MCH的異常，隨著缺鐵程度的加重，才出現MCV及HGB濃度的異常，這與Urrechaga等[13]的研究結果一致。

3.3 異常血紅蛋白病患者SF及紅細胞計數升高，MCV、MCH及MCHC均降低

血紅蛋白病是由于遺傳缺陷導致珠蛋白肽鏈結構異常或合成障礙，導致結構異常的血紅蛋白，部分或完全替代了正常的血紅蛋白而引起的一組疾病，因其基因突變的類型和數量不同，臨床表現多樣，加之部分醫務人員對此類疾病了解不多，從而導致這些患者，尤其是中間型及輕型的患者，未能得到很好的管理，嚴重影響其生活質量，且死亡率高居不下[14]。血紅蛋白電泳一直都被認為是篩查異常血紅蛋白疾病的有效手段，且與紅細胞參數的改變存在明顯的相關性[15]。我們的結果顯示，我市學齡前兒童血紅蛋白電泳異常的比例為17.60%，我們將在后續的研究中，對這群兒童進一步完善基因檢測。血紅蛋白電泳異常的兒童除了出現MCV、MCH和MCHC降低，而RBC計數升高等紅細胞參數的改變之外，還會出現SF的升高，這可能與異常血紅蛋白病患者，由于骨髓無效造血增加，血清鐵調節蛋白被抑制，從而導致鐵吸收及網狀內皮系統釋放鐵增加[16]有關。

綜上所述，通過對我市無現患疾病的學齡前兒童進行抽樣調查，發現VitA缺乏、儲存鐵減少及異常血紅蛋白疾病(血紅蛋白電泳異常)均可引起相應的紅細胞參數改變。其中異常血紅蛋白疾病可影響所有的紅細胞參數，出現典型的小細胞低色素性貧血，并伴有RBC計數和SF升高；VitA缺乏導致的紅細胞參數改變為HGB和MCH降低，同時伴有RBC計數和SF升高；儲存鐵減少首先導致MCH降低，而并未影響其它紅細胞參數。通過這些特點，可以初步分析貧血或者小細胞低色素癥的病因，再進一步完善相應的檢查確診。