磁共振擴散定量成像在鑒別診斷肝細胞癌中的應用

鄭曉東 唐亮

肝細胞癌(Hepatocellular carcinoma，HCC)是目前全球范圍內常見公共衛生問題之一[1]。絕大部分肝癌患者臨床確診時處于中晚期，已失去最佳外科手術治療機會，因此早期對HCC進行合理診治顯得尤為重要[2]。目前影像學技術仍是HCC患者常見診斷手段，研究證實，磁共振常規序列成像可根據患者病灶形態和強化形式等有效鑒別肝癌，但在典型病例診斷中仍有一定局限性[3]，而磁共振擴散定量成像(Diffusion quantitative imaging，DQI)是在彌散加權成像(Diffusion-weighted imaging，DWI)基礎上發展而來的一種新技術[4]，其可有效探測到機體微觀結構以及病理改變。因次，本次研究旨在探究磁共振擴散定量成像在鑒別診斷肝細胞癌中的應用價值。

資料與方法

一、研究對象

病例源于2016年1月-2018年12月我院收治的65例疑似HCC患者，(一)納入標準：①HCC符合2009年中國抗癌協會肝癌專業委員會制定的臨床相關診斷標準[5]；②無相關檢查禁忌證；③影像學檢查一周內接受手術治療，且有明確組織病理結果。(二)排除標準：①影像學檢查前接受過手術或介入治療者；②影像學圖像質量較差，影響臨床分析；③妊娠期和哺乳期女性；④伴隨重要臟器功能障礙者。65例疑似HCC患者，男性35例，女性30例，年齡48～80歲，平均年齡(60.03±3.65)歲。

二、 研究方法

(一) MRI檢查 病例患者術前均接受MRI檢查，橫軸位T1WI：快速自旋回波序列，TR、TE：513 ms、10 ms，信號平均次數(Average number of signals，NSA)為2，翻轉角為90°，層厚、層間距為6 mm、1 mm，矩陣為256×256，視野(FOV)為350 mm×350 mm；橫軸位T2WI：快速自旋回波序列，TR、TE、NSA：4500ms、100ms、4，翻轉角為90°，層厚、層間距為5 mm、1 mm，矩陣為256×256；橫軸位SPAIR：TSE和頻譜衰減反轉恢復序列，TR、TE：4000 ms、23 ms，NSA為4，翻轉角為90℃，層厚、層間距為5 mm、1 mm，矩陣設為256×256，FOV為350 mm×350 mm；橫軸位DWI：自旋回波-平面成像序列，TR、TE：6 000 ms、47 ms，層厚、層間距、NSA為5 mm、1 mm、4，翻轉角為90°，FOV為350 mm×350 mm，矩陣為128×128，擴散敏感系數b值取0和800 s/mm2。

(二)圖像后處理 將圖像傳至飛利浦后處理工作站，在飛利浦Extend Workspace軟件上，DWI圖像生成ADC圖，參照T1WI、T2WI和SPAIR圖像，人工勾勒出感興趣區(ROI)，測定同時記錄信號強度值及ADC值，后將ROI復制到同層面ADC圖上，測量ADC值，測定并記錄信號強度(SI)值，并計算病灶和肝組織信號相對比值(RCR)，RCR=SI(病灶/肝組織)，SI值測量時選肝右葉同時避開大血管以及膽管等結構，在增強圖像上動脈期選相應病灶以測量大小，采用最大徑線對腫瘤大小進行表示；在SI值與ADC圖上選病灶最大體積的層面，對ROI進行描繪，每個病灶測量三次，取平均值，對于多病灶病例，則對最典型病灶進行測量。

(三)病理結果判定 參照Edmondson-Steiner’s分級系統將病例患者分為高分化以及中分化和低分化，若一個病灶內同時存有不同分化程度腫瘤組織，則以占主要優勢組織分化程度為主[6]。

三、統計學處理

結 果

一、 65例HCC患者組織病理結果和MRI DQI結果

65例疑似HCC患者，術后病理結果證實高分化36例，中分化20例，低分化9例，肝血管瘤38例、肝囊腫27例；MRI DQI 掃描檢查結果提示肝血管瘤41例、肝囊腫24例，以術后病理結果為參照，MRI DQI診斷HCC分類的靈敏度為92.11%，特異度為77.78%，準確率為86.15%，kappa值為0.710。

二、不同分化程度病例患者的ADC值、RCR值和SI值變化

高分化HCC患者的ADC值(1.67±0.67)×10-3mm2/s、RCR值(78.72±7.81)明顯高于中分化(1.30±0.45)mm2/s、(71.98±6.02)、低分化(1.01±0.22)mm2/s、(68.88±5.90)，中分化也明顯高于低分化者，高分化患者SI值(1.26±0.12)明顯低于中分化(1.37±0.14)、低分化(1.48±0.15)者，中分化者也較低分化者顯著低，差異有統計學意義(F值=6.093、10.118、11.996，P<0.05)。

三、 ADC值、RCR值和SI值在病例患者分化程度中診斷效能

RCR值、ADC值對HCC患者分化程度的曲線下面積0.796、0.847較SI值0.315明顯高，見圖1。

圖1 ADC值、RCR值、SI值診斷HCC患者分化程度的ROC曲線

四、 典型病例影像學圖像分析

圖2肝右葉高分化HCC患者MRI DQI圖像 ①.T2WI提示結節呈稍高信號；②、③.DWI及ADC圖提示病灶結節相對肝背景，表現為稍高信號變化，其中DWI病灶信號增強尤為明顯；④.MRI增強掃描動脈期病灶呈明顯全瘤樣強化

討 論

早期有學者認為超聲有無創、操作簡單以及無輻射等優點，可作為肝臟腫瘤的早期篩查手段，但其對HCC和周圍型膽管癌定性診斷存在較大困難[7]，而常規CT以及MRI檢查和動態掃描聯合應用對HCC患者較難進行定性診斷，臨床應用存在一定局限性[8]。研究證實MRI中的DWI可借助病理狀態下細胞外間隙以及細胞內水分子擴散情況對各類疾病進行鑒別診斷[9]，有文獻報告指出ADC值對肝臟常見良惡性病變鑒別診斷有重要臨床意義，可作出準確的定性診斷，并指出肝臟良性病變ADC值較惡性腫瘤明顯高[10]。

已有研究發現DWI在肝臟局灶性病灶檢出以及定性中有較高價值，DWI肝臟成像質量已明顯提高，有關DWI信號強度以及ADC與肝臟腫瘤組織學級別關系的研究早已涉及，但對其結果仍存在不少爭議[11]。本次研究中對疑似HCC患者進行MRI DQI掃描檢查，結果發現：與術后病理結果為參照，MRI DQI鑒別診斷HCC的靈敏度為92.11%，特異度為77.78%，準確率為86.15%，kappa值為0.710，這提示MRI DQI對HCC定性診斷有較高效能，這與早期孔源[12]文獻報告的觀點相似，主要是因為MRI DQI檢查可通過病理狀態下細胞外間隙與細胞內水分子擴散情況對疾病性質進行準確的鑒別診斷；本次研究還提示不同分化程度病例患者的ADC值、RCR值、SI值存在明顯差異，ROC曲線分析提示RCR值、ADC值對HCC患者分化程度的診斷效能較SI值明顯高，初步證實了MRI DQI檢查在HCC不同病理組織學分級診斷中有明確應用價值，這與何家偉[13]、Muhi A等[14]學者的觀點一致；但與國外另一項文獻報告指出的僅高分化組和低分化組間ADC值存在顯著的統計學差異的結論存在一定差異[15]，可能與兩次研究中測量ADC值方法不同以及本次研究病例較少有一定關系。HCC分化程度與腫瘤細胞及其結構的異型性緊密相關，腫瘤進展和低分化組織學特性常表現為腫瘤細胞密度增加，而核漿比例增大以及細胞器增多、細胞板增厚，這些細胞組織學變化會致使細胞外和細胞內間隙明顯縮小，最終明顯降低了水分子運動能力，致使彌散受限，而當組織內水分子受限程度越高其對應的ADC值越小[16]；SI值主要和擴散系數以及T2馳豫時間有關，高SI值與組織T2馳豫時間較長有關，并不能反映擴散受限程度，因而其對HCC患者分化程度的診斷效能并不高[17]；而RCR值作為肝組織的參照，可更加客觀地反映病灶信號變化特點，RCR值往往可隨著腫瘤分化程度增高而增大，其在HCC分化程度中也有一定評估價值，這與Moigne FL[18]等學者的觀點大體上相符。

綜上所述，MRI DQI在HCC定性診斷和分化程度鑒別診斷中有明確臨床價值，有一定推廣應用優勢。