北京市某醫院醫保高額處方特征與分析

□ 盧新璞 LU Xin-pu 傅孟元 FU Meng-yuan 馬元元 MA Yuan-yuan 史錄文 SHI Lu-wen④ 管曉東 GUAN Xiao-dong④*

基本醫療保障制度是衛生事業的重要內容，隨著基本醫療保障覆蓋面的迅速擴大和基本醫療保障水平的明顯提高，一方面，人民群眾被壓抑的醫療需求得到進一步釋放[1]，另一方面，群眾對醫療服務需求不斷增長，導致醫療費用支出逐年上漲，基本醫療保險基金的支付壓力增大[2]。與此同時，醫保收入面臨瓶頸，醫保基金負擔加重，使得醫療費用快速增長與醫保基金相對不足兩者的矛盾日益突出。傳統的按服務項目付費方式容易刺激供方過度提供醫療服務，易導致醫療保險費用不合理增長、醫保資金套取等情況的發生[3]。醫保高額處方數量與日俱增，對醫保基金的支出造成了負面影響。為了解北京市某大型綜合性醫院醫保高額處方特征及變化趨勢，本文對2014-2016 年該院門診醫保高額處方的診斷、用藥和醫生特征進行分析，以期為進一步完善醫療保險管理工作提供依據。

資料與方法

1.資料來源。本研究采用北京市某三級醫院2014—2016 年全部門診處方數據，提取處方日期、處方編號、醫生編號、醫生科室、醫生職稱、疾病診斷、藥品名稱、藥品單價、藥品數量等條目。按處方藥品特征和患者單日處方金額篩選出醫保高額處方。

2.研究概念界定。本研究中的醫保高額處方是指：(1)處方中所有藥品均為當年《北京市醫療保險和工傷保險藥品目錄》內的藥品；(2)患者單日門診處方總金額≥1200 元的處方。本研究中的中藥是指中成藥，不包括中藥飲片。

3.研究內容。本研究對北京市某大型綜合性醫院2014 年-2016 年門診醫保高額處方的樣本總體情況、藥物使用情況和患者疾病構成進行了描述性統計，并從醫生的職稱、科室角度分析了開方醫生構成，從而探究醫保高額處方的特征。同時，研究還通過分析醫生數量和處方量、處方金額的關系，探究了醫生高額處方行為的聚集性。

4.分析方法。研究對各項指標的均值進行描述性統計，數據資料采用State14.0 軟件進行統計分析。

結果

1.樣本總體情況。樣本總體情況如表1 所示，本研究納入了2014-2016 年獲得高額處方的患者219303 人次，共計460129張處方，總費用為4.4 億元。患者單日處方數平均為2.1 張，單日總費用平均為1991.4 元，單日報銷金額占比平均為93.9%。以處方為單位分析，醫保高額處方的每處方藥品種數平均為2.8種，每處方藥品費用平均為949.1 元，每處方報銷金額占比平均為92.8%，含中藥處方占比平均為38.1%。高額處方的每處方藥品數保持不變，每處方費用逐年降低，但患者的單日處方數、單日總費用逐年上升。

表1 醫保高額處方樣本總體情況

2.藥物使用情況。所有醫保高額處方中共涉及1284 種藥品，按各藥品在高額處方中的總金額進行排序，使用總金額較多的藥品為硫酸氫氯吡格雷片(2505.3 萬元)、丁苯酞軟膠囊(1656.0萬元)、阿托伐他汀鈣片(1532.6 萬元)、百令膠囊(1369.4 萬元)和注射用醋酸亮丙瑞林微球(1181.4 萬元)。醫保高額處方中總金額排名前20 位的藥品情況如表2 所示。

3.患者疾病構成。醫保高額處方中，處方數排名前10 位的主診斷如表3 所示。主診斷為腦血管病(未特指)的醫保高額處方最多(72784 張)，占高額處方總數的15.8%；第二名為冠心病(62552 張)，占高額處方總數的13.6%；第三名為高血壓(61722張)，占高額處方總數的13.4%。排名前三位的主診斷處方數累計占比達到了42.8%。

表3 醫保高額處方中處方數排名前10 位的主診斷

表2 醫保高額處方中總金額排名前20 位藥品

4.開方醫生構成

4.1 職稱構成。2014-2016 年醫保高額處方開方醫生職稱分布及處方數量和金額情況見表4。本研究納入的醫保高額處方共涉及835 名醫生。通過對醫生職稱及醫保高額處方情況進行詳細分析發現，中級職稱的醫生數量、處方總量和總金額最多(430人，194794 張，20716.2 萬元)，其次為高級職稱醫生(217 人，171885 張，15337.7 萬元)和初級職稱醫生(188 人，93450 張，7617.5 萬元)。但是，高級職稱的人均處方數和人均處方金額(792.1 張，70.7 萬元)明顯高于初級(497.1 張，40.5 萬元)和中級(453.0 張，48.2 萬元)職稱醫生。

表4 醫保高額處方開方醫生職稱、處方數量和金額

4.2 科室構成。2014-2016 年醫保高額處方開方醫生科室、處方數量和金額情況見表5。通過對醫生的科室及醫保高額處方情況進行詳細分析發現，內科醫生的醫保高額處方總數和總金額最多(195245 張，19631.3 萬元)，但是中醫科的醫生人均處方數和人均金額卻遠高于其他科室(4163.1 張，297.8 萬元)。

表5 醫保高額處方開方醫生科室、處方數量和金額

4.3 醫生數與處方量及處方費用的關系。醫保高額處方開方醫生數量與處方量及處方費用的關系如圖1 所示。通過對835 名醫生的醫保高額處方數量分析發現，其中5 名醫生(0.6%)的處方數量累計占比就達到了19.7%，36 名醫生(4.3%)的處方數量累計占比已達50.5%，120 名醫生(14.4%)的處方數量累計占比達到了80.2%。

通過分析處方金額發現(圖1)，5 名醫生(0.6%)的處方金額累計占比達到了18.1%，38 名醫生(4.6%)的處方金額累計占比達到了50.6%，118 名醫生(14.1%)的處方數量累計占比達到了80.2%。

圖1-1 醫保高額處方開方醫生數量與處方數量的關系

圖1-2 醫保高額處方開方醫生數量與處方金額的關系

討論

1.醫保高額處方的診斷和用藥存在聚集性。本研究中，醫保高額處方主要集中在冠心病、高血壓、糖尿病和塵肺等慢性病患者中，其處方累計占比達到55.9%。通過對用藥品種的進一步分析發現，醫保高額處方的用藥主要集中在心腦血管疾病、糖尿病、腫瘤等疾病用藥。中國統計年鑒顯示，惡性腫瘤、心臟病、腦血管病已成為我國居民致死率最高的三種疾病，隨著其發病率逐漸增加相關藥物的使用量和用藥金額會有相應增長[4]，這與本研究高額處方的診斷及用藥情況相符。近年來，由于三級醫院的掛號費較低、基層醫療機構藥品配備種類不足等問題，使得大量慢性病患者集中到三級醫院開藥。同時，慢性病患者的藥物治療費用較高，造成三級醫院門診存在大量的慢性病患者常規開藥的高額處方。2017年4月開始實施的北京市城市公立醫院綜合改革，通過多項政策引導常見病、慢性病患者由二三級醫療機構到基層就醫，已經確診的慢性病患者更愿意就近選擇社區進行后續藥物治療，這將一定程度上減少三級醫院的高額處方數量。

2.醫保高額處方的科室和醫生存在聚集性。通過對835 名開具醫保高額處方的醫生進行分析發現，中級職稱的醫生數量、處方總量和總金額較高，高級職稱的人均處方數和人均處方金額較高。這一結果可能是由于高級職稱醫生診療的患者疾病相較于較低職稱醫生更為復雜、嚴重，治療時使用的藥物數量更多，費用更高。

從科室來看，內科醫生的醫保高額處方總數和總金額最多，這可能是由于內科醫生樣本數量遠超過其他科室，且其在診療過程中主要依靠藥物進行疾病治療所致。而中醫科作為樣本醫生數量最少的科室之一，其人均處方數和人均金額卻遠高于其他科室。除患者對于中成藥的大量需求外，普遍存在的跨科開藥現象也是造成中醫科人均處方數和費用高于其他科室的重要原因。由于專業分工不同，醫生對非本專業疾病和藥物的認識常常存在不足，中醫科醫生的跨科開藥行為可能會造成不合理用藥并產生潛在的用藥風險。

從個體角度來看，醫生的醫保高額處方行為存在非常明顯的聚集性。5 名醫生就開具了19.7%數量的醫保高額處方，金額占到18.1%。這可能是由于有少數醫生沒有意識到合理用藥和合理使用醫保基金的重要性，也有醫生過于遷就患者，妥協于患者的不合理要求[5]。因此，醫療機構定期對重點科室、重點醫生的藥物使用和醫保資金使用進行監控和指導尤為必要。

3.醫保高額處方中的潛在風險需要得到進一步重視。在高額處方總金額排前20 名的藥品中，有3 種藥品(百靈膠囊、鹿瓜多肽注射液和硫酸氨基葡萄糖膠囊)在2017 年納入了該醫院的重點監控藥品目錄，用以加強輔助用藥監控。這從一個側面反映出醫保高額處方中有大量的藥物使用并非必要，存在醫保基金浪費的風險。同時，我們不得不指出的是，許多一線藥師反映部分醫保高額處方其實是源于少數醫保患者的“倒藥”行為。北京市自2010 年開始實施醫保患者門診費用實時結算，患者不用再個人墊付全部醫療費用后，再到醫保經辦機構報銷，緩解了個人資金負擔[5]。但實時結算沒有醫保審核人員把關，導致很多患者把便民當成漏洞，通過大量開具自己不需要的藥品再“倒賣”出去或直接“出租”本人醫保卡等方式套取醫保資金，造成基金的大量浪費。

本研究發現，只有少部分醫保高額處方源于高價藥品的使用，絕大部分高額處方是因為大量開具慢性病使用的治療性及非治療性藥品所導致。不合理的醫保高額處方不僅是對于醫保基金的潛在浪費，而且為患者的健康帶來潛在威脅。因此，相關部門應該加強對于醫生和患者醫保浪費行為的識別，加大對于醫生和患者醫保高額處方監管的力度；醫生在診療過程中，應更為謹慎地使用藥品，不應盲目滿足患者提出藥物治療需求，且需要對所有患者進行必要的合理用藥教育，為公眾樹立正確的用藥觀念。

4.局限與展望。本研究在分析醫保高額處方時，只從宏觀的藥物用量等方面進行分析，未對高額處方的合理性進行評價。在未來研究中，應進一步應用合理用藥評價指標，從處方質量角度對于高額處方進行進一步分析。