患者參與患者安全的適宜行為研究

□ 王耀輝 WANG Yao-hui 何麗娜 HE Li-na 朱琳鴻 ZHU Lin-hong

患者參與患者安全作為新的醫療保健的關鍵元素越來越受到公眾重視，并且這種行為被倡導作為督促醫療安全的一種重要方式。2006年3月，WHO公開發布“患者參與患者安全倫敦宣言”，強調患者有權利也有責任積極參與醫患對話和醫療活動[1]。患者參與患者安全(Patient for Patient Safety，PFPS)是WHO 患者安全項目(The patient safety programme，WHO Patient Safety)倡導的促進患者安全的主要策略之一。該項目強調應認識到患者在預防和保障患者安全中的重要作用，鼓勵患者及家屬積極參與到患者安全行動中來，力求通過有效的方式聽取和收集患者及家屬對安全的意見和建議，協助醫療服務提供者盡可能避免醫療過失，保證患者安全[2]。在中國，政府和研究人員也開始重視患者參與患者安全的重要性，開展了很多研究。國內外的研究表明，患者參與患者安全總體上有利于患者安全的提高，患者參與的行為有些受到醫務人員的肯定，但有些被醫務人員所質疑[3-4]。在臺州文化背景下，患者參與患者安全的適宜行為有哪些？在被鼓勵和支持的參與行為中，是否可以被歸納為具有各自特征的類別？本研究希望通過對這些問題的回答有助于臺州的患者更好地參與患者安全。

本研究旨在通過對臺州患者參與患者安全的適宜行為進行分類，并探討其類別特征，為進一步研究患者更好地參與患者安全打下基礎。

研究方法

我們直接以患者安全為題目和關鍵詞檢索相關文獻資料，同時參考了以患者參與、醫療質量為關鍵詞的相關文獻資料，初步整理出臺州患者參與患者安全的適宜行為列表。在列表的基礎上，我們設計了半結構化訪談提綱，深度訪談了50 名醫務人員和50 名患者，對臺州患者參與患者安全的行為進行驗證、補充和調整，并在訪談中尋找分類及其特征的線索。最后，通過綜合和概念框架開發，提出六類臺州患者參與患者安全的適宜行為，并對各類行為的特征進行描述。

主要結果

根據訪談和調查結果，臺州患者參與患者安全的適宜行為可以歸納為六類，見表1。

1.參與決策行為。患者根據國家法律法規的規定，主動參與或響應醫務人員的要求，對醫療方案或診療行為進行簽字確認[5]。主要包括：治療方案決策、手術麻醉方式決策、材料藥品選擇三個方面。根據中國的法律規定，醫生針對患者的治療方案，必須要有替代方案可供選擇。這就意味著患者必須要在至少兩個方案中進行選擇性的決策。為此，患者必須要提前或及時地商量溝通，并告訴醫生自己的最終選擇，并確保不隨意地進行調整。值得注意的是，由于醫療機構自身的質控體系參差不齊，尤其是在急診情況下，有些醫務人員推薦的治療方案可能存在較大的風險，患者不按醫生推薦的方案治療，有時恰恰能避免不安全行為。對于需要手術治療的患者，一般還要對手術和麻醉的方式簽署知情同意書。如有些手術既可以采用常規手術，也可以采用微創手術，醫生雖然會根據患者情況提出推薦方案，但其價值導向上一般以技術為先導。有些手術有多種麻醉方式可以選擇，需要患者參與決策。這個時候醫患任何一方如果不是基于患者安全的角度去決策，都會客觀上提高風險。另外，治療過程中貴重材料藥品及植入性的耗材也需要患者參與決策，以便確定選擇不同國家或不同廠家的產品。患者參與決策的內容不止這些，但是已經足以說明患者參與患者安全的適宜行為中，有一些決策性行為(進行選擇或簽署知情同意書)會直接影響患者安全。

表1 患者參與患者安全的適宜行為

2.程序監督行為。隨著現代醫學技術的發展和診療流程化的建立，尤其是一些常見病、慢性病的治療，往往已經建立程序化和流程化的治療方案。而不同級別、不同醫務人員在實施過程中，可能存在程序不科學和流程不合理的現象。這個時候，患者參與患者安全的作用就是患者要及時叫停醫生的診療行為，并進行不良事件報告，必要時應向醫院的受理部門進行投訴。譬如腫瘤手術的金標準是病理切片，如果患者在檢查后被診斷為惡性腫瘤，有些醫院會直接安排手術，這時患者就有必要啟動程度監督行為，必須要在切片結果出來后才接受手術。在臨床實踐中，原本斷定是惡性腫瘤，而通過病理切片確診為良性腫瘤，再調整治療方案的時有發生。又如注射青霉素的患者，有些醫院對間隔超過36 小時注射青霉素的過敏試驗要求不嚴，患者可以主動要求先做過敏試驗，再接受青霉素注射。這些程序上的參與行為，能夠規避小概率事件的發生。除了患者的程度監督和阻卻行為，患者自身更要遵守治療流程要求，絕不能違反診療常規，破壞診療流程。

3.規范提醒行為。在治療過程中，除了有相應的流程外，還有大量的行業規范。這些規范在臨床實踐過程中經常出現執行不到位的情形，可能影響患者安全。這時患者參與提醒醫務人員是否按照規范執行，如在醫務人員對其執行診療行為時，可以提醒醫務人員是否已經洗手？研究表明，洗手是最好的防止交叉感染的方式。又如：在抽血時，如果實習護士沒有按規范操作，或者出現了不規范的操作時，患者可以給予實習人員必要的提醒，這些都能有效地降低患者不安全的概率[6]。患者能夠參與的最常見的是無菌操作技術規范和隔離技術規范。另外，患者還能夠參與藥品或輸液產品有效期的檢查及輸液產品有無存在異物等品質的檢查。

4.治療依從行為。患者參與患者安全，其中一個很重要的方面是配合依從醫務人員的治療要求，即治療依從行為。在醫院治療過程中，有不少需要患者注意并配合的各類醫囑，包括服藥、康復訓練和各類注意事項，這些治療依從行為的嚴格執行，有助于確保治療安全并提高療效。其中比較常見的需要患者參與的行為如：科學按時按量服藥，有些疾病治療方案需要嚴格控制藥物濃度，這就需要患者嚴格按照要求服藥，如果擅自做主的加量、減量或停止服用，都會嚴重影響治療效果，甚至產生副作用導致后續治療更加困難。另外，術后經醫務人員評估為高危跌倒的患者，要按照要求不要單獨行走，在陪護人員不在時，應學會主動呼叫。有不少患者跌倒是沒有按照護士的要求造成的[7]。還有患者擅自離院，由于身體機能的下降，無法處理異常情況而造成傷害。當然在臨床治療過程中，還有不少需要患者主動配合或完成的行為，這些都需要患者很好地參與進來。

5.體驗報告行為。患者在治療過程中，是否能夠準確報告自身在治療措施下的身體反映。患者要根據醫生要求，結合個人治療流程，注意仔細觀察自己的身體反映[8]。主動報告轉好或不良情況。不同的患者具有對治療反應的不同敏感度，及時并且準確地報告，有助于醫務人員及時調整治療方案，甚至及早發現并發癥。尤其是手術病人，如果一味地把術后觀察的任務交由護士來完成，有時候發現的比較晚了。有些患者出于表達能力或性格的原因，不好意思向醫務人員反映身體變化情況，也會耽誤病情的及時發現。患者除了要認真體驗外，還要進行及時地報告。

6.鼓勵支持行為。患者安全是醫患雙方合力的結果，患者參與患者安全要給予醫務人員信任和鼓勵。為此，患者在參與過程中要有鼓勵支持行為。包括及時繳費；愿意承擔風險；支持醫生的決定。及時繳費看似和醫療活動關系不大，但是被醫務人員視為友好和支持的信號，如果患者不愿對自己的醫療費用負責，會被醫務人員理解為對診療行為有異議。另外，必要的答謝活動，包括表達感謝、贈送錦旗以及提交表揚信，也被認為是有效的鼓勵支持行為，能夠引起醫務人員的重視。

建議

臺州患者參與患者安全的行為中，適宜行為可以分為六類，包括參與決策行為、程序監督行為、規范提醒行為、治療依從行為、體驗報告行為和鼓勵支持行為。研究表明，這六類適宜行為有助于改善醫患關系，提高患者安全水平，對臺州患者參與患者安全管理具有較強指導作用。

1.患者的參與行為需要正確引導并進行科學歸類。這是患者參與發揮作用的基礎工作。實踐表明，患者參與的行為有些對患者安全有積極的正向作用，有些則是無效的參與行為，更有一些甚至起到負面作用。Entwistle 等在其研究中提到醫護工作者擔心患者參與差錯預防后削弱醫患之間的關系，這與客觀上存在患者大量的無效參與以及少量的負面參與密切相關[9-10]。為此，患者參與行為本身要進行科學區分和正確引導。

2.患者參與的強度或方式也要正確對待。現有的研究表明，不同的患者其參與的意愿、能力不同，具體到每一類參與行為，其參與的強度也有些區別[11-12]。如果不考慮患者個體差異，簡單化地統一要求反而可能引起混亂。建立覆蓋全醫療流程的教育培訓活動，包括：醫生、護士、輔助人員、患者及其家屬，結合中國國情，讓患者及其家屬學會更加科學、合理、高效地參與患者安全活動，盡量克服在互動過程中的不和諧因素，提高患者參與的有效性。

3.患者參與的標準化需要不斷強化。患者參與沒有相應的標準手冊以及患者參與時和醫務人員無法形成良好的默契。大部分患者根據自身的意愿進行參與，但是如何參與？正確的參與方式是什么？參與的前提條件是什么？都要有相應的標準。

4.患者參與的條件缺乏相應的研究。能夠參與患者安全的患者是有條件的，不僅僅是其自身疾病輕重的條件，更有其個人素質和能力的條件，如果缺乏相應的條件，患者實際上是無法也沒有能力參與的，這樣鼓勵患者參與就容易引起誤解。能力建設是患者參與的基礎條件，為了改善醫患之間嚴重的信息不對稱狀態，可以通過培養患者主體意識、豐富診療知識，保障患者“能”參與。臨床醫療、醫技科室醫務人員主動為患者及其家屬提供相關的健康宣教，提供健康管理相關信息，相關研究機構要愿意及時分享最新研究成果，讓廣大患者會參與。