分級手術主刀率與醫師培養的關系研究

□ 佘柳君 SHE Liu-jun 崔澤龍 CUI Ze-long 梁麗紅 LIANG Li-hong 陳景繁 CHEN Jing-fan*

醫師是醫院的核心競爭力，是相對稀缺的資源。醫師在進入工作崗位以后，多數由醫院自己培養，因此，醫院培養醫師的制度與方法直接決定了醫師的水平和成長速度，也決定了一所醫院的競爭力和未來發展。然而，醫院對人才的培養要求與有些科室尤其是科室主任的思路不盡相同，一些科室依然存在著主任包攬科里大小手術，不給年輕醫師動手機會的現象，有些科室醫師已經是副主任醫師職稱，但還沒有主刀過本科室的一些核心手術，甚至常規手術。這樣的情況不利于學科的可持續發展。

我國大多數醫院的手術是分級管理，依據其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級。一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小。二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等。三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大。四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大[1]。同時，各級別手術的操作權限對應相應的醫師資質，低年資住院醫師：在上級醫師指導下，可主持實施一級手術；高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師臨場指導下，可開展二級手術；低年資主治醫師：可主持實施二級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展三級手術；高年資主治醫師：可主持三級手術。低年資副主任醫師：可主持三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術；高年資副主任醫師：可主持四級手術，在上級醫師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新項目及科研項目手術；主任醫師：可主持四級手術以及一般新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術[2-3]。醫院的手術分級管理制度是明確的，但是在實施過程中會出現“手術王”式的科主任，獨攬從一級到四級手術。

資料來源和方法

1.數據來源。本研究數據來自于某醫院手術管理系統和病案管理系統，包括手術管理系統中醫生所進行的手術類別、手術級別、主刀醫生職稱和病案管理系統中的患者轉歸情況。醫院電子病歷應用水平分級標準中，共有0 ～7 八個等級，一個醫院可以獨立達到的最高等級是六級，七級需要實現多家醫療機構間的數據共享。六級電子病歷的兩個核心思想分別是：閉環的數據管理以及智能全醫療診療決策支持[4-6]。筆者所在醫院的電子病歷是按照六級標準建設實施，可以實現每個醫師某時間段手術次數的統計，以及主刀或一助手術次數的統計，也可以查詢某個科或全院各級別醫師特定疾病的手術主刀率、主刀次數，以及每個醫師或某個級別醫師主刀的臨床治愈率、再手術率、再住院率、住院時間等。

2.分析方法。運用SPSS17.0 軟件進行數據分析和處理；計數資料用頻數(%)表示，采用卡方檢驗，當p＜0.05 認為具有統計學差異。

醫生手術主刀情況分析

由于既往病歷多為手寫紙質病歷，對各級醫師的手術主刀率難以統計，醫院也難以準確掌握手術醫師的培養情況，醫師培養多取決于科室和科主任。一般情況下，多數科主任能夠有意識地對下級醫師培養做出安排，但也存在少數科主任沒有主動培養下級醫師的意識或存在不愿意培養下級醫師的情況，這也是造成醫師水平參差不齊的原因之一。2018 年醫院不同職稱醫師主刀例數與主刀率及主刀手術在不同級別手術中占比見表1 和表2。

表1 不同職稱醫師主刀例數與主刀率

表2 不同職稱醫師主刀手術在不同級別手術中占比(%)

由表2 可以看出，不同職稱醫師在不同級別手術中占比存在統計學差異，隨著醫師級別的提升，其在高級別手術中的占比增大。

4 種疾病不同職稱醫師主刀的臨床治愈率差異均無統計學意義(p＞0.05)。見表3。醫師由于資歷、業務水平、手術資格準入制度等因素影響，手術主刀率相對較低。但是對于一些低級別、較容易的手術，應該在上級醫師指導下放手讓他們去做，以便于他們的成長。從表2 中可以看出，即使是相對簡單、理應由住院醫師和主治醫師主刀完成的一、二級手術，絕大部分也由副主任醫師和主任醫師主刀完成，住院醫師和主治醫師依然只是做助手，這意味著低年資醫師獨立主刀的機會越少，越難獲得鍛煉和提升的機會。這樣的情況在臨床比較廣泛地存在著，這使得低年資醫師沒有獨立主刀手術的機會，成長就會減慢。也許科主任沒有注意到這個問題，只是埋頭做手術，希望每一位患者都得到高水平醫師的治療。研究結果顯示(表3)，一、二級手術的病種，分別由低級別職稱(住院醫師、主治醫師)和高級職稱(副主任醫師、主任醫師)醫師主刀的臨床治愈率，并無統計學意義上的差異(p＞0.05)。說明一些簡單的手術，低級別職稱醫師完全可以勝任。醫院人才梯隊的建設不只是人才的年齡梯隊、職稱梯隊、學歷梯隊，也應注重醫生業務能力的培養。在數據分析過程中，我們發現全院副主任醫師平均的手術主刀率為45%，但有些科室僅有15%，說明其手術安排或人才培養理念有所差異，從長遠看，會影響科室和醫院的可持續發展和人才發展戰略。

基于以上發現，醫院領導層認為，應該從醫院管理方面進行干預，以改善現狀，促進各級別醫師均衡發展。首先，醫院訂立指標規定住院醫師、主治醫師、副主任醫師主刀率在現有基礎上提升10%，即分別為12%、20%、55%。一級手術住院醫師、主治醫師主刀率在現有基礎上各提高10%，即達到15%、16%；二級手術住院醫師、主治醫師主刀率在現有基礎上分別提高8%、10%，即分別達到10%、21%；三級手術的主治醫師、副主任醫師手術主刀率分別提高8%、10%，即達到16%、62%；主任醫師或科主任的一、二級手術主刀率不得超過10%。這些指標納入醫院對科室主任的績效考核指標，按實際達標情況對科室主任進行考核。

通過醫院層面的硬性規定，保障了各級別醫師的手術實踐機

表3 不同職稱醫師主刀常見疾病例數與臨床治愈率

討論與措施

從表1 中可以看出，住院醫師和主治醫師主刀率較低，年輕會。讓住院醫師、主治醫師可以有較多的機會去主刀一、二級手術，副主任醫師可以較多地去處理三級手術，科主任可以把大量的精力空出來做三、四級手術。同時，可以有精力去開拓新的技術領域，帶領科室開展新業務，做好全科管理。通過六級電子病歷的數據統計功能，可以讓醫院管理層直觀地了解各科室、各級別醫師手術參與情況，適時進行干預，對科室新生力量的培養起到巨大的推動作用。