分級分區創傷綠色通道管理模式在急診護理中的應用研究

□ 劉芋兵 LIU Yu-bing 沈秀秀 SHEN Xiu-xiu 李斌芬 LI Bin-fen

隨著我國經濟的快速發展，交通運輸、工業及建筑業日益進步，創傷發生率也隨之不斷升高[1]。高處墜落、交通事故、擠壓或爆炸等易造成嚴重創傷，其發病急、病情變化及進展快且并發癥多，因而具有較高的死亡率[2-3]。近年來，隨著急診創傷患者數量急劇增加，急診空間及醫療資源難以與患者需求相匹配，而急診救治工作中要求醫護人員能夠在短時間內對患者的病情進行判斷并進行準確處理，如何通過采取有效的護理管理模式，提高急診創傷患者的搶救成功率是急診護理中的重點課題[4-5]。急診分級分區管理是根據急診患者病情的嚴重程度及患者對醫療資源的需求程度對患者進行分級并準確、恰當診療的管理模式[6]。創傷綠色通道管理是創傷患者在多學科、多專業協助處理過程中進行時間控制及早期救治的高效、簡便的管理模式[7]。本研究旨在將分級分區管理與創傷綠色通道管理聯合應用于急診護理中，觀察其效果并進行分析。

資料與方法

1.臨床資料。選取2016 年9 月至2018 年8 月在我院急診進行救治的創傷患者462 例，將2017 年9 月至2018 年8 月收治的234 例創傷患者納入實驗組，另將2016 年9 月至2017 年8 月收治的228 例創傷患者納入對照組。研究期間護理人員無變動情況，兩組患者均由同一組護理人員進行護理。實驗組中男性139例，女性95 例；年齡19 ～63 歲，平均年齡41.6±5.2 歲；其中顱腦創傷79 例，胸部創傷47 例，腹部創傷52 例，多發性創傷56 例；包括嚴重創傷患者102 例 [嚴重創傷患者損傷嚴重程度評分(ISS)＞25 分][8]。對照組中男性131 例，女性97 例；年齡18 ～64 歲，平均年齡42.3±5.5 歲；其中顱腦創傷72 例，胸部創傷50 例，腹部創傷63 例，多發性創傷43 例；包括嚴重創傷患者96 例(ISS＞25 分)。兩組患者性別、年齡、創傷類型等臨床基線資料比較，差異無統計學意義(p＞0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書。納入標準：(1)所有患者經臨床及影像學檢查等診斷為創傷。(2)18 歲≤年齡＜65 歲。(3)創傷時間＜6 小時。排除標準：(1)到達急診時已經死亡者。(2)合并原發嚴重疾病或惡性腫瘤者。(3)治療依從性差或中途轉院者。(4)具有認知障礙或精神病者。

2.護理方法。對照組采取醫院急診常規管理模式。觀察創傷患者的意識、生命體征等情況，使用ABCDE 方式(A 開放氣道；B 人工呼吸；C 胸外按壓；D 電除顫；E 藥物支持治療)對患者進行評估并分診，根據患者情況對其采取相應的急救措施及護理，包括：吸氧、心電監護、開通靜脈通路等；搶救過程中配合醫生給藥并做好相應記錄；搶救結束后整理物資，做好消毒清潔工作。實驗組采取分級分區創傷綠色通道管理模式，具體如下：

2.1 分級護理管理。根據患者病情和對醫療資源的需求制定分級及相應護理操作流程。(1)1級瀕?；颊撸夯颊卟∏殡S時危及生命，需要立即分配人力和醫療資源進行搶救，如：顱內損傷、開放性骨折、多發性臟器損傷、脊髓或脊柱損傷、復合傷、嚴重感染或休克等。醫護人員接到通知后，提前準備好相應醫療資源到場等待，將患者及時送入急診搶救室并開放“創傷綠色通道”，全程密切監測患者的生命體征。(2) 2 級危重患者：目前生命體征平穩，但短時間內病情可能進展為1 級或者導致嚴重傷殘情況，如閉合性骨折、活動性出血等。要對患者及時進行心電監護，于10 分鐘內進行救治并根據患者病情每隔30 ～60 分鐘進行巡視，檢測患者意識和生命體征。(3) 3 級急癥患者，短時間內無危及生命或嚴重致殘征象或者4 級非急癥患者需要2 個及以上醫療資源，如輕度軟組織挫傷等，于30 分鐘內進行救治并每隔2 小時巡視查看患者病情。(4) 4 級非急癥患者，目前無急性發病癥狀且無或較少不適情況，對醫療資源需求少，按照患者就診次序接診，每隔3 小時查看患者有無不適情況。若患者病情變化，則按照分級標準進行級別上調并進行處理。

2.2 分區護理管理。依據患者分級將急診劃分為3 個區域，每個區域安排相應的醫療資源和醫護人員，并安排護理組長對本區域搶救工作進行合理安排與協調。(1)搶救室，以紅色標記，適用于1 級和2 級患者，整個區域處于封閉管理狀態并配備完善的醫療資源，如：除顫儀、急診用呼吸機、各類置管和急救藥品等。護理人員均應具備3 年及以上的急診工作經驗，熟悉常見急危重癥且熟練掌握各種搶救儀器及急救技能，能快速配合醫生完成搶救。(2)急診診療區，以黃色標記，適用于3 級患者。護理人員應具備1 年及以上的急診工作經驗，熟練掌握吸氧、輸液、給藥等基本操作和心肺復蘇等初步搶救操作，對患者病情做到心中有數，若發現患者病情發生變化或惡化應立即做出相應處理。(3)觀察診療區，以綠色標記，適用于4 級患者。護理人員應熟練掌握常見病知識，對患者進行健康教育，掌握輸液、給藥等基本操作。急診區域內有紅、黃、綠三色箭頭形狀的地標指引，具有醒目的導向功能，黃區與綠區分別增加一名巡回護士協助分流協調患者，查看病情及進行健康教育，有利于維持秩序，能在一定程度上起到緩解患者焦慮的作用。

2.3 創傷綠色通道管理。(1)完善相關制度和流程。根據醫院及急診情況制定、完善并嚴格執行相應規章制度和急救流程。嚴重創傷患者到達急診后，直接進入搶救室并采取相應急救措施。同時，上報上級或創傷中心醫生，由其開啟創傷綠色通道。手術通知單、病危通知單、檢查單、病情記錄單等均用“創傷綠色通道”專用章。相關科室，(如：影像科、檢驗科、輸血科等)接到相關表單均應優先處理，各類表單和資料由專人統一管理。轉運過程中，護理人員應詳細記錄患者意識、生命體征、病情變化情況等以及到達相關科室的時間。(2)人員與物資管理。①由于急診患者每日數量的不確定性，除上班人員外，安排一線和二線值班護士，要求24 小時隨叫隨到。②每日進行晨間提問，每月組織查房、講課和操作訓練，每季度組織情景模擬演練和季度考核，加強急診護理人員對急危重癥疾病的專業知識掌握和應急搶救能力。③急救物資齊全，定點放置，有利于護士熟悉并加快搶救進程。急救物資專人專管，定時檢查并使其處于備用狀態。若有異常及時維修并備好備用物資，若急救物品缺少及時補齊。(3)無縫銜接。①護士長定期召開科內會議，全體醫護人員參加，重點總結搶救中醫護配合的薄弱環節，尋找原因及解決方式，并據此制定相應規則和流程。通過提高醫護配合度加快搶救速度，提高搶救成功率。②嚴格要求各科室遵循并執行“創傷綠色通道管理”標準工作流程，明確患者到達后各相關科室醫護人員需要銜接的內容。同時，將各種嚴重創傷類型急救流程以小冊子的形式發放至相關科室，并以此標準流程對科內人員進行培訓，定時組織相關科室進行情景模擬演練并不斷加以完善。

3.觀察指標

3.1 對比兩組患者的搶救成功率。成功：急診患者經搶救病情趨于穩定并轉入相應科室；失敗：急診患者在搶救過程中死亡。

3.2 對比兩組對患者急救反應時間，包括區域安置時間和對嚴重創傷患者平均急救時間。

3.3 對比兩組護理工作落實情況，包括：物資整理、消毒隔離及護理文件書寫情況。于患者急救完成后，由護士長根據急診科各標準計算護理工作落實合格率。

4.統計學方法。采用SPSS17.0 統計軟件對本研究數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差(x±s)表示，采用t 檢驗；計數資料以%表示，采用χ2檢驗。統計結果以p＜0.05 表示差異有統計學意義。

結果

1.兩組患者搶救成功率比較。實驗組搶救成功率顯著高于對照組，差異有統計學意義(p＜0.05)。見表1。

表1 患者搶救成功率

2.兩組患者急救反應時間比較。實驗組區域安置時間及對嚴重創傷患者的平均急救時間均顯著少于對照組，差異有統計學意義(p＜0.05)。見表2。

表2 患者急救反應時間(分鐘，x±s)

2.3 兩組護理工作落實情況比較。實驗組物資整理、消毒隔離和護理文件書寫合格率顯著高于對照組，差異有統計學意義(p＜0.05)。見表3。

表3 護理工作落實合格情況[n(%)]

討論

急診科是醫院高風險科室之一，病種復雜多樣且多數患者病情緊急[9]，其中創傷患者較為常見。急診科是創傷患者搶救的第一站，更是急危重癥創傷患者能否搶救成功的重要窗口站，而急診護理質量的高低與患者搶救能否成功直接相關[10]。然而，因急診科患者數量多、病情變化快，護理人員業務水平參差不齊，急診區域秩序差等問題[11]，難以使真正需要急救的患者及時得到合理的救治。而在創傷患者的救治中，“黃金1 小時”的觀念已為多數醫學研究者及臨床醫務人員所接受，傷后是否能夠得到早期、及時、有效的處理與創傷患者的死亡率及傷殘率直接相關[12]。因此，選擇合適的護理管理模式，提高急診護理質量尤其重要。

近年來，分級分區護理管理逐漸應用于我國各大城市醫院急診科室中，通過對患者和急診區域的劃分合理分配醫療資源，顯著降低了護理不良事件發生率，提高了護理質量，從而提高了搶救成功率。同時，有利于緩和醫患矛盾，使醫院獲得較好的經濟與社會效益[13-14]。陳鳳[15]等研究發現，分級分區護理管理有利于縮短患者候診時間，降低意外情況發生率，提高患者滿意度?！皠搨G色通道”是針對分級中急危重癥患者設立的在接診、檢查、手術等各環節實施的一系列高效的全程急救服務通道，通過減少院內各環節救治中的時間來提高患者的搶救成功率。林才[16]等研究發現，“急診綠色通道”有利于縮短顱腦創傷患者的急救時間和住院時間，并且能夠改善患者的生存質量及預后。

本研究結果顯示，實驗組患者搶救成功率、護理工作落實合格率顯著高于對照組，對患者急救反應時間顯著少于對照組，差異有統計學意義(p＜0.05)。提示分級分區創傷綠色通道管理模式應用于急診創傷患者護理中效果更佳。這可能是因為，通過分級分區護理管理模式明確創傷患者的病情級別，為其安排合理的就診次序和醫療資源，縮短患者的等待時間和救治時間，有利于醫護人員各司其職且節約時間。同時能更細致地落實各項護理工作，從而提高護理質量并形成良性循環，使急診工作秩序規范，搶救成功率得到提高。通過患者分級制度快速篩選嚴重創傷患者并實行創傷綠色通道管理模式，通過對護理人員的各項急救知識及專業技能的培訓，提高整體護理水平，保證急救護理質量。各科室間接受患者救治時的無縫銜接，極大縮短了嚴重創傷患者的搶救時間。嚴重創傷患者的死亡率在創傷患者中占比很高，提高搶救成功率可大幅提高創傷患者搶救成功率。因此，分級分區與創傷綠色通道管理模式相結合，應用于急診創傷患者中，能夠縮短急救反應時間，更好落實各項護理工作，從而提高患者搶救成功率。